Fig. 1.6 Clavícula dreta. Vista superior: A) extrem acromial, B) extrem esternal. Àrees fosques (zones dinserció muscular): 1) trapezi, 2) deltoide, 3) esternoclidomastoïdal, 4) pectoral major.
Encara que alguns autors minimitzen el seu paper i asseguren que es pot ressecar en gran part sense alterar la funció del muscle, la veritat és que la clavícula acompleix funcions importants.
La clavícula contribueix a mantenir larticulació glenohumeral en el pla lateral del tronc, allunyant el naixement del membre superior del centre del tronc. Facilita així la funció de la mà, permetent-li arribar més lluny. A més a més, com hem vist, intervé en la mobilitat del muscle i desplaça amb els seus moviments lescàpula, és a dir, larrel del membre superior. És, a més a més, lúnic element rígid que estableix una continuïtat entre lextremitat superior i el tronc, i contribueix eficaçment al suport i la transmissió de les càrregues des del membre superior cap al tronc, tant en les funcions normals com en el curs de traumatismes.
A més a més, i probablement és el seu paper fonamental, protegeix les estructures vasculonervioses subjacents, no sols en cas de traumatismes aguts, sinó sobretot de certs microtraumatismes habituals en la vida normal (transport de pes sobre el muscle, suspensió dobjectes amb tirants, etc.). I, finalment, té una evident funció estètica, que planteja alts nivells dexigència en pacients joves.
La fractura de la clavícula és una lesió molt freqüent, que suposa entre un 5 % i un 10 % de la totalitat de les fractures. Es produeix a qualsevol edat, fins i tot en nounats. De fet, és la fractura obstètrica més freqüent. Té la màxima incidència en el baró jove, segurament en relació amb la pràctica esportiva. Solen ser fractures simples i només excepcionalment presenten complicacions greus per lesió del paquet vasculonerviós subjacent. A pesar de ser difícils de reduir, consoliden amb facilitat.
4.1 Mecanismes traumàtics
El 75 % de casos es produeix per un mecanisme indirecte, que origina laparició de forces en la clavícula, al llarg del seu eix longitudinal. Pot tractar-se dun colp lateral al muscle, o duna força axial transmesa per una caiguda en què sha recolzat la mà o el colze. Ambdós mecanismes són freqüents en la pràctica esportiva. El traç de fractura es localitza preferentment en la unió del terç extern i el terç central, punt mecànicament dèbil.
Laltre 25 % dels casos es produeix per un colp directe sobre los, dirigit de davant cap arrere. La fractura pot localitzar-se en qualsevol nivell però també és més freqüent en la porció central, on la clavícula és més prominent. Menys freqüentment es localitza al terç extern i molt rares vegades al terç intern, on lestructura òssia és més resistent.
4.2 Classificació
Es distingeixen, segons la seua localització, tres entitats anatomoclíniques diferents:
fractures de la porció central (entre lligament conoide i la vora externa del lligament costoclavicular),
fractures de lextrem extern (entre lligament conoide i larticulació acromioclavicular),
fractures de lextrem intern (entre la vora externa del lligament coracoclavicular i larticulació esternoclavicular).
4.3 Fractures de la porció central
Suposen el 80 % de totes les fractures de clavícula. En el xiquet són, habitualment, fractures de canya verda i en ladult poden ser transverses, obliqües o amb un tercer fragment. Poques vegades són comminutes, i quan ho són, solen deures a traumatismes directes, violents, i solen anar acompanyades de complicacions immediates: ruptura de la vena subclàvia, lesió del plexe branquial per elongació, ruptura de la cúpula pleural o lesió arterial, que, en realitat, no són vertaderes complicacions de la fractura, sinó lesions associades provocades per la intensitat del traumatisme. La complicació més freqüent és lobertura del focus de fractura.
Habitualment es tracta de fractures desplaçades. El fragment proximal roman habitualment en posició dequilibri, mentre que el fragment distal es desplaça cap avall i avant per acció del pes del membre superior. Hi ha, a més a més, un acurtament per acció del pacient, que se subjecta el braç aproximant-lo al tronc, i per lacció del pectoral major. En les fractures amb tercer fragment, aquest sol voltejar-se i quedar verticalitzat (figura 1.7).
Fig. 1.7 Fractura de terç mitjà de clavícula, amb els desplaçaments típics: acurtament i desplaçament cap avall del fragment distal.
4.3.1 Clínica i diagnòstic
Després del traumatisme hi ha dolor a la regió clavicular, que saccentua amb la palpació i la mobilització del muscle. En les fractures desplaçades, el pa-cient adopta una postura antiàlgica típica. Amb un gest de dolor, manté el membre superior del costat lesionat a tocar del cos, mentre el subjecta amb la mà contralateral. Així evita el desplaçament cap avall del fragment distal de la clavícula fracturada que provoca el pes del braç corresponent. Al mateix temps inclina el cap cap al costat afectat per relaxar el múscul esternoclidomastoïdal i evitar el desplaçament secundari del fragment proximal. Després dalgunes hores es presenta una tumefacció en tot el muscle, més accentuada en la zona de la fractura per ledema inflamatori i lhematoma (figura 1.8).
Fig. 1.8 Postura antiàlgica típica que adopten la majoria de pacients amb traumatismes greus del muscle: mantenen el membre superior del costat lesionat a tocar del cos, mentre el subjecten amb la mà contralateral. En aquest cas es tracta duna fractura de clavícula.
La superficialitat daquest os permet detectar per palpació el punt dolorós de la fractura, la crepitació i la deformitat quan està desplaçada. El diagnòstic radiogràfic no ofereix dificultats. Una radiografia simple, en projecció anteroposterior, permet veure perfectament el traç de fractura i el desplaçament.
Encara que les complicacions vasculonervioses són rares, poden existir. En les fractures de la porció central produïdes per traumatismes molt violents és obligatòria una exploració del pols radial i una valoració sensitiva i motora dels territoris cubital, radial i medià.
4.3.2 Tractament
La clavícula és un os que consolida amb facilitat, encara que la immobilització del focus de fractura siga incompleta. En les fractures desplaçades és difícil mantenir la reducció, però la seua gran capacitat per formar el call de fractura permet, habitualment, una bona unió òssia encara que els fragments queden separats. La fàcil consolidació i lescassa repercussió funcional de les deformitats de clavícula fa que el tractament daquestes fractures haja estat preferentment ortopèdic. En les fractures no desplaçades o poc desplaçades, com la de «canya verda» del xiquet, només és necessària una immobilització antiàlgica amb un senzill sistema de cabestrell. En les fractures desplaçades de la porció central de la clavícula sha dintentar corregir el desplaçament inicial dels fragments i la immobilització ha de ser més gran, amb la finalitat que la fractura consolide deixant la menor deformitat possible.