Larticulació esternoclavicular està formada per lextremitat proximal de la clavícula (cap de la clavícula), articulada amb el manubri esternal. És una articulació incongruent que requereix la interposició dun menisc. Intervé en la mobilitat del muscle basculant uns 40º de dalt a baix i uns 50º de davant a darrere, la qual cosa permet un desplaçament de lextrem distal de la clavícula 10 centímetres cap amunt, 3 centímetres cap avall, 10 centímetres cap avant i 3 centímetres cap arrere. Lestabilitat daquesta articulació la mantenen tres reforços lligamentosos: lesternoclavicular, els fascicles costoclaviculars i les fibres interclaviculars. Té relacions anatòmiques amb una sèrie destructures situades darrere della: lartèria i la vena subclàvies, el plexe braquial, i les estructures nobles de la base del coll (vena cava, tronc braquicefàlic, caròtida primitiva, vena jugular, nervi vague, nervi frènic, etc.).
Aquesta articulació pot ser lassentament duna patologia no traumàtica, com la subluxació congènita o apareguda durant el creixement, la subluxació voluntària o habitual o la subluxació espontània del vell, però les seues lesions més importants són les traumàtiques, que són poc freqüents. No obstant això, hem de conèixer-les, perquè hi ha circumstàncies clíniques susceptibles de plantejar problemes de certa consideració, de les quals la més important és la gravetat de les complicacions que poden acompanyar una luxació esternoclavicular posterior.
3.1 Luxacions esternoclaviculars traumàtiques
Són lesions produïdes per traumatismes molt violents, pròpies dels accidents vials. La forma més freqüent és la luxació anterior o preesternal. Molt menys freqüent, encara que més perillosa, és la posterior o retroesternal.
3.1.1 Mecanismes traumàtics
Les luxacions preesternals es produeixen per mecanisme indirecte: un colp rebut al monyó del muscle desplaça lextremitat externa de la clavícula cap arrere. La luxació posterior o retroesternal es produeix per un mecanisme indirecte invers a lanterior, per un colp posterolateral que desplaça lextremitat externa de la clavícula cap avant. La luxació posterior també pot produir-se, i això és molt més perillós, com a conseqüència dun colp directe en direcció anteroposterior, rebut sobre la part proximal de la clavícula (figura 1.3).
Fig. 1.3 Mecanismes indirectes de producció de les luxacions esternoclaviculars: A) luxació retroesternal, B) luxació preesternal.
3.1.2 Tipus. Clínica i diagnòstic
3.1.2.1 Luxació preesternal
És la més freqüent, amb gran diferència. Després del traumatisme, el pacient es queixa de dolor referit a larticulació, que saccentua quan alça el braç. Apareix, junt a la vora superior de lestèrnum, una tumoració que correspon a lextrem proximal de la clavícula, desplaçat cap avant, tumoració que desapareix quan lespentem cap arrere amb el dit (signe de la tecla). És una luxació fàcilment reductible però molt inestable, ja que es reprodueix immediatament quan safluixa la pressió digital (figura 1.4).
La radiografia anteroposterior mostrarà una superposició de lextrem clavicular sobre lestèrnum, a més dun desplaçament inferior. No obstant això, la superposició dombres fa que el diagnòstic radiogràfic només siga fiable amb la pràctica duna TAC. Les dificultats diagnòstiques inicials, i el fet que aquestes lesions siguen pròpies de pacients politraumatitzats amb lesions vitals que requereixen atenció immediata, fa que, en lexamen inicial, en passen desapercebudes quasi un 50 %, que acaben diagnosticant-se més tard, en la fase de lesió inveterada.
Fig. 1.4 Tumoració produïda per una luxació esternoclavicular anterior.
La luxació preesternal inveterada es caracteritza per la presència de la tumoració produïda per lextrem clavicular luxat, semireductible a la pressió i que produeix molèsties doloroses molt variables. En més del 50 % dels casos, aquestes lesions són indolores, i en la resta produeixen dolors localitzats sobre la tumoració durant els moviments forçats del muscle. En aquests casos, la imatge radiogràfica de la luxació sacompanya de signes degeneratius articulars.
3.1.2.2 Luxació retroesternal
Lextrem proximal de la clavícula es desplaça cap arrere. Les seues manifestacions clíniques són comunes a la luxació preesternal: dolor, impotència funcional i dificultats diagnòstiques, però en aquest cas, en fase precoç, la deformitat consisteix en un enfonsament de la silueta de la porció interna de la clavícula.
La radiografia simple és pràcticament inútil per al diagnòstic daquesta lesió, que, no obstant això, es visualitza molt bé en una TAC. És una lesió perillosa, perquè pot complicar-se amb la compressió dels grans vasos, apareixent una ingurgitació del membre superior corresponent si la compressió és venosa, o la disminució o abolició de polsos si la compressió és arterial. En aquests casos, nés urgent la reducció.
3.1.3 Tractament
En ambdós casos, quan la luxació és completa i recent, la reducció pot aconseguir-se per tracció des del muscle en abducció i manipulació directa sobre la clavícula, comprimint sobre la luxació anterior i estirant cap avant amb una pinça subjecta a los en la posterior. La luxació retroesternal, una vegada reduïda, és normalment estable, pel que sol ser suficient la immobilització amb un embenat de vuit, semblant al que veurem més endavant (figura 1.5).
Fig. 1.5 Maniobres de reducció de la luxació esternoclavicular: A) anterior, B) posterior.
En la luxació anterior a vegades no és possible la reducció, per interposició del menisc, i encara que siga possible, sol ser molt inestable. En aquests casos, alguns autors advoquen per una reducció quirúrgica per reparar els lligaments, encara que la majoria prefereix deixar que evolucione espontàniament i plantejar el tractament com a lesió inveterada si continua produint molèsties.
En les luxacions inveterades és inútil intentar la reconstrucció anatòmica de la zona amb qualsevol de les plàsties lligamentoses existents. Els resultats són sempre pobres i lhabitual és la recidiva o la persistència de les molèsties. Shi obtenen més bons resultats amb la resecció de lextrem proximal de la clavícula, que elimina la tumoració i els dolors i no provoca cap dèficit funcional.
4. Fractures de clavícula
La clavícula és un os dossificació membranosa. Té forma de S itàlica i és un os superficial, laspecte del qual és fonamental per a lestètica de la zona. La seua secció varia, és cilíndric aproximadament en els dos terços proximals, i saplana en el terç distal. Aquesta curvatura i els canvis de la secció el fan particularment fràgil davant de les sobrecàrregues mecàniques en la zona central, la qual cosa explica la freqüència de les fractures en aquest punt (figura 1.6).
Fig. 1.6 Clavícula dreta. Vista superior: A) extrem acromial, B) extrem esternal. Àrees fosques (zones dinserció muscular): 1) trapezi, 2) deltoide, 3) esternoclidomastoïdal, 4) pectoral major.