Clàssicament, la reducció es realitza amb una infiltració danestèsia local en el focus i amb el pacient assegut en un tamboret, amb els braços «en gerra». Amb el genoll recolzat sobre el raquis dorsal es fa una tracció en ambdós muscles (retropulsió forçada) i una elevació dels muscles per a contrarestar la força de la gravetat. Amb això sobté una alineació suficient dels fragments. Com que es tracta de fractures molt inestables, el problema més habitual és que, en el moment en què se solta la tracció, la deformitat, poc o molt, hi reapareix.
Després de la reducció, tot mantenint la tracció, es procedeix a la immobilització. El mètode més utilitzat és lembenat «de vuit», que rodeja ambdós muscles per davall de laxil·la, per a creuar per darrere. A més dincòmode, aquest mètode, encara que és encara molt utilitzat, és prou inoperant llevat que es combine amb la utilització dun cabestrell que sostinga el braç, per a contrarestar a la gravetat, que és la que reprodueix sistemàticament la deformitat perquè atrau el membre superior i el fragment distal cap avall. Si saconsegueix mantenir una reducció raonable, la immobilització de sis a vuit setmanes és suficient per obtenir la consolidació de la fractura (figura 1.9).
Els defensors del tractament conservador només admeten que és incòmode per al pacient. Asseguren que es produeix un call prominent que provoca una deformitat estètica, encara que opinen que millora amb la remodelació òssia. Obliden que aquesta remodelació només és efectiva en el xiquet. També obliden els efectes negatius de lacurtament residual de la clavícula per a la biomecànica del muscle. Admeten que el defecte estètic «provoca certa insatisfacció» al pacient. En un medi sanitari tan exigent com lactual, sembla difícil sostenir aquests arguments.
Així doncs, cada vegada més es va estenent laplicació del tractament quirúrgic per a les fractures de la porció central de la clavícula. Aquest tractament té indicacions absolutes: la presència de complicacions neurovasculars i la presència de fractures costals múltiples, amb alteracions respiratòries (els músculs auxiliars de la respiració requereixen un ancoratge sòlid, i aquest requereix unes clavícules mecànicament estables). Independentment daquestes indicacions absolutes, el tractament quirúrgic cada vegada saplica més, ja que és incomparablement més confortable per al pacient i té pocs perills, si sutilitza amb cura.
Fig. 1.9 Tractament conservador de les fractures de la clavícula: A) reducció per manipulació, B) immobilització (relativa) amb embenat «de vuit» i cabestrell.
És preferible utilitzar lenclavatge intramedul·lar amb una agulla de Kirschner amb exposició i desvascularització mínima dels fragments. Lextrem extern de lagulla sol deixar-se fora de la pell, la qual cosa en facilita lextracció quan la fractura presenta un inici de consolidació radiogràfica. La placa caragolada ofereix una fixació més rígida, però és un tractament més agressiu que ha de reservar-se per a les fractures molt inestables (figura 1.10).
Fig. 1.10 Tractament quirúrgic de les fractures de la clavícula. Enclavatge intramedul·lar amb agulla de Kirschner: A) introducció retrògrada al fragment distal, B) reducció i enclavatge de la fractura.
4.4 Fractures de lextrem intern
Suposen menys de l1 % de totes les fractures de la clavícula. Quasi sempre es produeixen per traumatisme directe i el traç de fractura sol ser transvers o oblic, sense a penes desplaçament. Poden tenir algunes dificultats per al diagnòstic radiogràfic, que sol requerir la pràctica duna TAC. Lescàs desplaçament fa que no requeresquen més tractament que el simptomàtic.
4.5 Fractures de lextrem extern
Suposen el 15-20 % de les fractures de clavícula. Són produïdes quasi sempre per mecanisme directe i solen tenir un traç transvers o oblic, a vegades comminut. El possible desplaçament és determinat per la localització del traç de fractura respecte als lligaments conoide i trapezoide i lestat daquests. En funció daixò, sen distingeixen diversos tipus. Si el traç permet que els lligaments subjecten els fragments, la fractura es desplaça poc o gens i no planteja problemes terapèutics. Si els lligaments es trenquen junt amb la clavícula, la lesió es comporta en tot com una luxació acromioclavicular completa. Lúnica diferència seria que, en comptes de luxar-se larticulació, es trenca la clavícula. Igual que la luxació, aquestes fractures, quan el pacient està dempeus i el braç descendeix, sol·licitat per la gravetat, mostren una prominència de lextrem distal de la clavícula, que pot reduir-se pressionant cap avall, o portant el braç cap amunt, cosa que es denomina «el signe de la tecla» (figura 1.11).
Fig. 1.11 Diversos tipus de fractures de lextrem distal de la clavícula.
El diagnòstic daquest tipus de fractures no sol plantejar problemes si es té en compte que lexamen radiogràfic ha de fer-se amb el pacient en bipedestació i amb el braç penjant (fins i tot amb algun pes a la mà) per deixar actuar la gravetat. Només així podrem veure els desplaçaments reals. Si la fractura es desplaça amb la gravetat, requereix tractament quirúrgic i es recorre a la fixació amb dues agulles de Kirschner transarticulars mantingudes sis setmanes. La sutura dels lligaments conoide i trapezoide és opcional. Si la fractura afecta la superfície de larticulació acromioclavicular és impossible aconseguir una reconstrucció anatòmica de la faceta articular. En aquests casos, el tractament delecció és lartròlisi amb resecció de lextrem extern de la clavícula.
5. Lesions de larticulació acromioclavicular
Aquesta articulació està formada per lextrem extern de la clavícula amb una faceta articular lleugerament convexa, dirigida cap avall i enrere, enfront duna faceta articular de lacromi, dirigida cap avant i amunt. Existeixen variacions anatòmiques daquesta articulació i alguns autors pensen que aquestes variants tenen interès clínic, perquè li donen més o menys estabilitat. En qualsevol cas, la congruència daquesta articulació saconsegueix amb la presència dun petit menisc. La seua estabilitat està garantida pels lligaments acromioclaviculars superior i inferior, i a distància pels lligaments coracoclaviculars: conoide i trapezoide.
És important saber que larticulació acromioclavicular té una mobilitat directa molt escassa. La bàscula de lescàpula, necessària, com hem vist, per a abastar labducció completa, no es realitza a costa de la mobilitat de larticulació acromioclavicular, sinó a costa dels moviments de rotació i translació de lextremitat distal de la clavícula, possibles gràcies a la seua forma de maneta. Açò té com a conseqüència clínica el fet que les anquilosis daquesta articulació poden compensar-se bé i a penes limiten els últims graus de lelevació de lextremitat. Daltra banda, la resecció de lextrem extern de la clavícula no té cap repercussió sobre la funció del muscle.
5.1 Mecanismes traumàtics