Лабораторные критерии диагноза гонореи, принятые Европейским союзом (2002), включают обнаружение грамотрицательных внутриклеточных диплококков в мазках, выделение N. gonorrhoeae культуральным методом, определение антигена или нуклеиновой кислоты N. gonorrhoeae.
Получение клинического образца.
Перед взятием материала из уретры больная не должна мочиться в течение 4-5 ч, не употреблять антимикробные препараты и дезинфицирующие растворы. Наружное отверстие уретры сначала протирают стерильным ватным тампоном, смоченным 0,85% раствором хлорида натрия, затем сухим тампоном. Мазки изготавливают из материала, взятого путем соскоба со слизистой уретры бактериологической петлей или ложечкой Фолькмана. При незначительных выделениях необходимо сделать предварительный массаж уретры.
Шейку матки сначала протирают сухим стерильным ватным тампоном для удаления слизистой пробки. Выделения из канала шейки матки берут бактериологической петлей или пинцетом.
Материал из дистального отдела прямой кишки берут с помощью ложечки Фолькмана слепым методом ", т.е. без какой-либо подготовки больного, или с помощью ректоскопа или ректального зеркала. В этом случае изучаемый материал забирают непосредственно из видимого места поражения.
Принимая во внимание высокую чувствительность гонококков к колебаниям температуры, исследуемые материалы доставляют в лабораторию в специальных термосах или сумках с грелкой.
Особенности иммунологического статуса. У человека нет врожденного иммунитета к гонококкам. Нет и приобретенного иммунитета у лиц, переболевших гонореей, поэтому возможно повторное заражение. Тем не менее, в организме больных гонореей происходят иммунологические нарушения. Они более выражены при хронической гонорее по сравнению со свежей. Прежде всего происходит угнетение неспецифических факторов естественного иммунитета, выражающееся в снижении бактерицидной активности сыворотки, в уменьшении содержания лизоцима, комплемента и др. На 5-7-й день болезни появляются противогонококковые антитела (комплемент- связывающие, агглютинины, опсонины, преципитины и др., относящиеся к классу Ig G), титр которых постепенно нарастает и достигает максимального уровня на 14-й день, а затем количество их быстро падает и спустя 6 месяцев они полностью исчезают. Антитела, относящиеся в основном к классу Ig G и в меньшей степени к Ig А и Ig М, обнаружены в отделяемом уретры и шеечном секрете. Однако образовавшиеся антитела не могут предупредить повторное заражение и возникновение осложнений.
Чувствительность к антибиотикам. Используют пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.
1.3.Trichomonas vaginalis
Морфология и физиология. Клетки паразитов имеют грушевидную форму, длина их составляет 20-36 мкм. На переднем конце расположены 4 жгутика, отходящих от базальных зерен. Через всю цитоплазму, от области базальных зерен до конца клетки, проходит опорная эластичная нить (аксостиль). Ядро сферической формы расположено в передней части клетки. У основания имеется щелевидное углубление («жгутиковый карман»), через которое происходит захват пищи (бактерий) посредством фагоцитоза, возможно осмотическое питание. В цитоплазме иногда видны пищевые вакуоли, содержащие бактерии. Отдельные виды трихомонад отличаются также друг от друга строением ундулирующей мембраны. Размножаются трихомонады агамно, продольным делением. Быстро перемещающиеся при помощи жгутиков и ундулирующей мембраны. Стадия цисты отсутствует. Хорошо растут на питательных средах в присутствии бактерий, которыми питаются. Разработаны среды для выращивания безбактериальных культур трихомонад, что позволило изучить антигенные свойства и вирулентность различных штаммов. Отдельные виды трихомонад различаются серологически.
Патогенез и иммунитет. Т. vaginalis вызывает воспалительный процесс во влагалище, шейке матки, уретре и других органах (трихомоноз). Нередко отмечается бессимптомное носительство паразита. Повторные заболевания трихомонозом свидетельствуют об отсутствии иммунитета.
Факторы патогенности: адгезия к эпителиальным клеткам и выделение цистеинпротеиназ.
Краткая эпидемиологическая характеристика. Публикуемые данные по распространенности урогенитального трихомониаза в различных популяциях варьируются в широких пределах, от 1% до 60%. Кроме того, у 10–80% женщин болезнь протекает бессимптомно или малосимптомно, а клиническая картина часто неспецифична. Т. vaginalis, передается преимущественно половым путем, т.е. является венерическим заболеванием. В редких случаях (при антисанитарных условиях) заражение происходит через постельное белье. Во внешней среде паразиты быстро погибают, а в моче больной сохраняются до 24 ч. Инкубационны период – 7—10 дней, иногда 1 мес. Специфическая профилактика отсутствует.
Возраст заболевших женщин отличен от такового среди больных хламидийной и гонококковой инфекцией: если для хламидийной и, в меньшей степени, гонококковой инфекций пик заболеваемости составляет 15-25 лет, то в случае трихомонадной инфекции он приходится на более поздний возраст – 40-50 лет, что необходимо учитывать при скрининге. Причём случаи инфицирования женщин фиксируются в 4 раза чаще, чем мужчин.
Лабораторная идентификация. Согласно рекомендациям ВОЗ, используются микроскопический и культуральный методы (см.таб.2).
Таблица 2
Характеристика методов микроскопической и культуральной диагностики урогенитального трихомоноза
Микроскопия
нативного
препарата
При увеличении микроскопа х100, затем х400.
Трихомонады в виде грушевидных подвижных клеток.
При увеличении х400 видны жгутики.
Большое количество полиморфноядерных
лейкоцитов (при увеличении х100).
Микроскопия
препарата,
окрашенного
метиленовым
синим
При увеличении микроскопа х1000.
Наличие большого количества лейкоцитов и трихомонад подтверждает диагноз.
Культуральная
диагностика
Сбор содержимого уретры или влагалища в пробирки с питательной средой. Посев на среду должен проводиться в момент взятия материала.
Посев при +35-37°C 24-72 часа.
Микроскопическое исследование «нативного» препарата является наиболее доступным методом микробиологической диагностики трихомониаза. При этом принципиально важно проводить исследование непосредственно после взятия образца (в пределах 10–20 минут), во избежание снижения или потери подвижности возбудителем. В исключительных случаях для транспортировки препарат следует поместить в атмосферу «влажной камеры» в чашку Петри с увлажненной фильтровальной бумагой и немедленно, не допуская охлаждения, доставить в лабораторию.
Процедура исследования заключается в том, что на предметном стекле смешивают каплю теплого стерильного физиологического раствора с образцом и, накрыв покровным стеклом, немедленно исследуют с помощью обычного светового, фазово-контрастного или темнопольного микроскопа. В препарате выявляют трихомонады по их характерной подвижности,
которую важно не спутать с подвижностью иного рода. Поэтому метод пригоден для выявления только активно подвижных трихомонад. При выполнении последнего условия специфичность метода приближается к 100 %, а при попытках идентификации малоподвижных или неподвижных трихомонад резко возрастает количество ложноположительных результатов. С помощью микроскопического исследования нативного препарата удается выявить от 6 % до 82 % больных трихомониазом. Чувствительность метода во многом зависит от количества возбудителя в образце. Так, если концентрация возбудителя ниже 10*4 организмов/мл, тест его не выявляет. Кроме того, показано, что из первоначально положительных в этом тесте образцов