Гонококки, попав на слизистую оболочку, постепенно распространяются по ее поверхности (per continuitatem). Они проникают также в лимфатические щели и сосуды, а затем переносятся в отдаленные от места проникновения отделы мочеполового тракта. Такой путь распространения возбудителя подтверждается быстрым развитием аднекситов, очаговым поражением уретральных желез, окруженных густой сетью лимфатических сосудов.
Возможна гематогенная диссеминация с образованием гонококковых метастазов в различных органах. Несомненное значение в происхождении ряда осложнений имеет ретроградный путь заноса возбудителя (проникновение инфекции в полость матки при антиперистальтических движениях, а затем в маточные грубы и в брюшную полость и яичники).
Лабораторная идентификация. Метод световой микроскопии окрашенных (метиленовым синим или по Граму) препаратов выступает широко используемым простым отборочным тестом. Определяются расположенные парами внутри сегментоядерных лейкоцитов кокки бобовидной формы, в слизи, на поверхности эпителия.
В начале клинических проявлений при скудном слизисто-гнойного отделяемом из цервикального канала гонококки обнаруживаются преимущественно на поверхности эпителиальных клеток в виде кокков, реже – тетракокков. В разгаре заболевания при обильном гнойном отделяемом из цервикального канала, внутриклеточные диплококки доминируют. По мере снижения остроты процесса число внутриклеточных гонококков уменьшается и увеличивается их количество на поверхности эпителиальных клеток. Характерным для гонореи является незавершенная фагоцитарная реакция, при которой микроорганизмы находят благоприятные условия для внутриклеточной персистенции. Кроме полинуклеаров, в фагоцитозе принимают участие макрофаги, эпителиальные клетки, а также лимфоциты. Последние обладают миграционным циклом и способствуют генерализации инфекции.
Только три признака вместе: форма (диплококки в форме кофейного зерна), локализация (преимущественно внутри лейкоцитов и на эпителиальных клетках), грам-принадлежность – позволяют предположить наличие гонококковой инфекции, но не констатировать ее.
Под влиянием антибиотиков и других химиопрепаратов а также при хронической гонорее морфология и окраски гонококков могут меняться. Отдельные клетки приобретают различную форму и величину (так называемые формы Аша). Кроме того, в исследуемом материале могут находиться подобные гонококкам грамотрицательные кокки из рода Veillonella. Чувствительность метода микроскопии препаратов отделяемого из цервикального канала 37-50%.
С целью повышения частоты нахождения гонококков в мазках при первичной микроскопии и более надежного выделения чистых культур особенно в случаях вялого, хронического течения заболевания прибегают к методам провокации (искусственного обострения) гонореи, в результате чего в выделениях появляется большее количество гонококков. Основными из этих методов являются: а) химический – смазывание канала шейки матки 2-5% раствором нитрата серебра; б) механическое – введение прямого бужа в уретру на 10 мин, или проведения передней уретроскопии; в) биологический – внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 млн. микробных тел или пирогенала 25 мкг; г) алиментарный – употребление соленой, острой пищи; д) термический – индуктотермия половых органов; физиологический – взятие мазков во время менструаций. Еще лучше комбинировать несколько методов провокации, например, химический, алиментарный и биологический.
Для снижения вероятности ложных результатов рекомендуют проведение повторной микроскопии.
Культуральный метод для видовой идентификации гонококка, позволяющего выделить чистую культуру микроорганизма и идентифицировать ее по морфологическим и биохимическим признакам. Ответ по результатам посева выдается через 5 дней после взятия пробы.
В процессе роста гонококки вырабатывают фермент – цитохромную оксидазу. Колонии гонококка окрашиваются в розовый, а затем в красный цвет и черный цвет уже через несколько минут после воздействия диметилпарафенилендиамина. Окраска происходит даже в тех случаях, когда колонии гонококка находятся под колониями других микроорганизмов.
Гонококковые колонии всегда оксидазоположительные, но оксидазоположительными могут быть и другие бактерии, вырабатывающие в процессе своей жизнедеятельности цитохромную оксидазу, например, непатогенные нейсерии. Поэтому такие колонии микроорганизмов обязательно нужно исследовать при окраске по модифицированному способу Грама. Некоторые штаммы N. gonorrhoeae (ауксотипы), нуждаются в дополнительных веществах при культивировании на питательных средах.
Чувствительность метода в большой степени зависит от качества взятия образца, транспортировки проб и условий культивирования и при однократном посеве может не достигать 40%. При этом в России однократный отрицательный ответ при микроскопии и посеве нередко служит основанием для выдачи окончательного отрицательного ответа.
Иммунологические методы. Метод прямой иммунофлюоресценции пригоден для дифференцирования гонококков в культуре и менее информативен при исследовании мазков, приготовленных из отделяемого очагов поражения. Иммуноферментный анализ не обладает большой информативностью. Серологические методы диагностики гонореи не позволяют различить перенесенную и текущую инфекцию. Перекрестнореагирующие антитела к Neisseria meningitidis служат причиной ложноположительных результатов. Поэтому серодиагностике свойственна очень низкая предсказательная ценность отрицательного результата.
МАНК имеют преимущества перед культуральными и микроскопическими методами: более высокая чувствительность как при наличии симптомов, так и при бессимптомном течении инфекции у женщин, возможность использования образцов, полученных неинвазивным путем, быстрота и автоматизация процесса диагностики. Доказана его эффективность для одновременной детекции гонококков и хламидий. Они направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК гонококков с использованием тест-систем, разрешенных к применению в России, но пока не определены порядок их проведения и требования к выполнению исследований. Тем не менее, МАНК, используемые для диагностики гонококковой инфекции, имеют некоторые существенные ограничения, например, более высокую стоимость, риск контаминации и ингибирования, в большинстве случаев неоптимальную специфичность и, что, наиболее важно, отсутствие возможности получения данных об антибиотикорезистентности микроорганизма. Ложноотрицательный результат дают штаммы с продукцией β-лактамаз. Описаны случаи ложноположительного результата при тестировании образцов, содержащих N. Subflava. Для исключения ложноотрицательных результатов из-за присутствия в материале ингибиторов амплификации требуется постановка контролей. Положительный результат теста в экстрагенитальном материале при низком уровне заболеваемости гонореей на территории требует подтверждения другим методом.
В настоящее время в Российской Федерации, не рекомендовано использовать МАНК как единственный метод диагностики гонококковой инфекции.