Ниже представлен краткий алгоритм диагностики.
Характеристики личностной организации подростков
Чувство я и Других (идентичность): интегрированная или диффузная
Качество объектных отношений: хорошие, сохранные или слабые, нестабильные
Зрелость защит: зрелые-примитивные
Тестирование реальности: Сохранена или под вопросом (напоминает психоз)
Моральное функционирование: мятежный, индивидуалист, ригидный, преследующий, оправдывающий свои поступки, нечестный
Агрессивность: направлена на автономию, эмансипацию или саморазрушение и регрессию (самоповреждения, суицидальные попытки)
Сексуальность: для целей самовыражения, интимности и любви; ингибиция сексуальности или промискуитет, просмотр порно и т. д.
Самоуважение: здоровый нарциссизм или сочетание уязвимого и грандиозного
Сепарация: автономия, индивидуация или провал самостоятельного «полёта» в жизнь и взросления
Ресурсы подростка: поддерживающая система, включая уровень родительского функционирования (занятость, психическое и физическое здоровье, стиль привязанности, воспитания и т.д.)
Личный «капитал» восстановления: либо физический (например, безопасное убежище, физическое здоровье, одежда, еда, транспорт) или человеческий капитал восстановления (например, ценности, образование, знания, навыки, полномочия, способность решать проблемы, навыки межличностного общения, самосознание, самооценка, самоэффективность, цели и смыслы)
Семейный и социальный «капитал» восстановления: тесные отношения с семьей и родственниками и другой микросоциальной средой, поддерживающие восстановление; не вызывающие привыкания социальные сети, образ жизни и виды деятельности; и положительное чувство социальной включенности и принадлежности к отдыху, работе, вере, сообщество или другие группы, основанные на ценностях
«Культурный капитал»: ресурсы и связи, основанные на культуре, которые резонируют с положительным чувством идентичности и принадлежности человека.
Предлагаемый оценочный алгоритм предназначен для тех специалистов и учреждений, которые нацелены на диагностику и психотерапию как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Алгоритм представляет собой универсальную форму, которую можно использовать с некоторыми модификациями у детей, подростков и взрослых в качестве диагностического инструментария перед проведением индивидуальной, групповой и семейной психотерапии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз представляет большие трудности в связи с большой коморбидностью расстройств личности с другими психическими и поведенческими расстройствами и полиморфизмом симптоматики. Чаще всего он проводится с расстройствами настроения, зависимостью от психоактивных веществ, расстройств пищевого поведения (анорексия, булимия), постравматического стрессового расстройства, расстройствами личности. Свойственные пубертатному периоду эндокринные, вегетативные и биохимические сдвиги способствуют выявлению скрытой до этого патологии, ускоряя развитие соответствующих нарушений.
В многоосевых подходах классификации расстройства личности (РЛ) были отнесены к отдельной оси (ось 2). Разработчики преследовали две цели: во-первых, подчеркнуть отличие психопатий от заболеваний 1-й оси – клинически более ярких расстройств, во-вторых, специально обратить внимание на группу психопатий и тем самым повысить их выявляемость.
Как часть многоосевого диагноза в DSM рассматривают личностные расстройства (ось 2) в комбинации с клиническими синдромами 1-й оси (например, панические расстройства у зависимой личности). РЛ называют «расстройствами межчеловеческого общения» или расстройствами отношений с социально негибким и мало приспособленным поведением. Их относят часто к эгосинтонным расстройствам. Обычно пациент начинает психотерапию как «эгодистонный», преодолевая симптомы 1-й оси (хочет от них избавиться), а затем психотерапия продолжается с эгосинтонной личностной структурой (то, что не мешает подростку, на первый взгляд).
Практика детских и подростковых психиатров указывает, что особенности поведения почти никогда не укладываются в рамки одного расстройства личности, а это затрудняет и диагностику, и лечение. Более того, тип РЛ очень мало влияет на выбор лечения. классификации типов личностных расстройств, они в значительной степени налагаются друг на друга, и порой невозможно четко отличить одно личностное расстройство от другого, а также провести границу между патологией и нормой.
Если обратиться к начальным проявлениям РЛ (1-й этап), то клинические особенности определяются в детстве отдельными элементарными проявлениями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования.
На 2-м этапе формирования РЛ (негативная фаза пубертата) отчетливо выявляется мозаичность клинической картины (чаще всего за счет преобладания кризовой симптоматики). В это время отмечается как нестабильность психопатических синдромов, так и многообразие утрированных возрастных особенностей психики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, реакции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), психоэндокринные проявления
В рамках подросткового и юношеского возраста понятие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как, если исходить из теоретических предпосылок, состояние декомпенсации предполагает сформированное расстройство личности.
В последние годы часто наблюдаем сочетание РЛ с болезнями 1-й оси, в том числе с депрессией и наркоманией. Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с расстройствами личности имеет свои особенности. «Пограничный» подросток в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения наблюдаются в эмоционально-волевой сфере, что позволяет говорить об «остановке эмоционального развития».
Подростки с РЛ на внешнем уровне свободны в своих действиях, но на внутреннем уровне отдается своим влечениям. Им не хватает свободы воли.
Общепринятой точкой зрения в настоящее время является отнесение личностных расстройств к группе полиэтиологических заболеваний био-психо-социо-духовной природы. В возникновении данного расстройства многими учеными подчеркивается роль раннего хронического негативного опыта со значимыми взрослыми, которые затрудняли ребенку здоровое развитие в областях автономии, принадлежности, достижений и самооценки. Вследствие ригидной когнитивной схемы у пациентов с личностными расстройствами лечение нередко затягивается до 12—20 месяцев по сравнению с 12—20 неделями у лиц, имеющих диагноз 1-й оси.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №2.Паническая атака – Нарциссическое расстройство личности
В некоторых случаях полезно пользоваться патобиограммой (табл.3), в которой симптомы и особенности личности по DSM-5 разнесены во времени и по годам. В данной таблице отражены диагнозы Максима, 17 лет, который лечился амбулаторно по поводу панической атаки.
Таблица.3 Патобиограмма пациента М.,17 лет
Как видно из таблицы уже в 8 лет наблюдались единичные приступы астмы неясной этиологии, ночные страхи, в 11—12 лет регистрировались нестабильные отношения, с 13 лет ревность к брату и т. д. Симптомы и личностные девиации нарастали во времени. В ходе наблюдения был верифицирован диагноз нарциссического расстройства личности (продолжение см. Случай из практики №26).