С появлением классификаций DSM-V и МКБ-11 произошел пересмотр парадигмы, предлагается новый подход, упраздняющий разные категории личностных расстройств. Осталось одно: сам факт наличия расстройства личности.
Особенностью классификации личностных расстройств в МКБ-11 является отсутствие привычного деления на шизоидные личности, параноидные личности, эмоционально неустойчивые личности и т. д. Расстройство личности характеризуется относительно устойчивыми и глубоко проникающими нарушениями в том, как индивид воспринимает и понимает самого себя, других людей и мир, что приводит к неадекватным паттернам когнитивной деятельности, эмоционального опыта, эмоционального выражения и поведения. Эти неадекватные паттерны относительно ригидны и связаны со значительными проблемами в психосоциальном функционировании, которые особенно заметны в межличностных отношениях. Нарушения проявляются в различных индивидуальных и социальных ситуациях (т.е., не ограничиваются определёнными отношениями и ситуациями). Расстройство личности имеет длительное течение, обычно не менее нескольких лет. Чаще всего первые проявления возникают в подростковом возрасте и отчётливо заметны во взрослой жизни.
На смену приходит деление на уровни тяжести и выраженные личностные черты (табл. 4). Мы рады таким переменам, ведь она (новая система классификации расстройств личности в МКБ-11) напоминает психоаналитический подход О. Кернберга и его структурный подход.
Таблица 4. Степени выраженности личностных расстройств
Диагностика расстройств личности детей и подростков представляет определенные трудности, так как в силу того, что идет становление черт личности, критерии диагностики не всегда соответствуют общепринятым критериям у взрослых клиентов. В DSM-5 разделе 2 не запрещается постановка диагноза пограничного расстройства личности, однако все зависит от субъективной клинической оценки состояния пациента специалистом и его подготовки. Диагноз «пограничное расстройство личности» может выставляться подросткам, когда конкретные неадаптивные личностные черты индивида представляются всепроникающими, стойкими и вряд ли ограничиваются определенной стадией развития или эпизодом расстройства оси I.
Кроме того, для диагностики расстройства личности у человека в возрасте до 18 лет эти признаки должны присутствовать не менее 1 года. Каждый из 5 доменов – это континуум, который может встречаться и в «нормально» популяции, и при РЛ, с той лишь разницей, что при РЛ черты сильно выражены, приводя к дезадаптивности (табл.5).
Таблица 5. Домены МКБ-11 и их характеристики
Таблица 5. Домены МКБ-11 и их характеристики (продолжение)
Выделение доменов также аргументируют фактом, что диагностировать РЛ не удастся без комплексного анализа и оценки личности (диспозиций). Также теряется необходимость в такой категории как «смешанное РЛ».
Для каждого домена разрабатывают специфические методы психотерапии и рекомендации. Например, некоторые хорошо отвечают на когнитивно-бихевиоральную терапию (домен негативной аффективности), а некоторые очень резистентны ко многим видам терапии (домен с выраженными диссоциальными признаками).
Можно заметить, что МКБ-11 приготовило много нововведений. Воспринимаются они очень двояко. С одной стороны логическая аргументация «подкупает» своей целесообразностью, а с другой – не совсем понятно как это отразится на практике. Дадим развернутое определение пограничного расстройства личности и представим его основные симптомы (табл.6).
Пограничное расстройство личности проявляется всепроникающей картиной нестабильности межличностных отношений, образа себя и аффектов, а также выраженной импульсивностью, начинающейся с раннего взрослого возраста и присутствующей в различных контекстах, о чем свидетельствуют пять (или более) из следующих: типичными особенностями пограничного расстройства личности являются нестабильность образа себя, личных целей, межличностных отношений и аффектов, сопровождающаяся импульсивностью, принятием риска и/или враждебностью. Характерные трудности проявляются в идентичности, самонаправленности, эмпатии и/или близости, как описано ниже, наряду со специфическими неадаптивными чертами в области негативной аффективности, а также антагонизмом и/или расторможенностью (табл.6).
Таблица 6. Характеристика пограничного расстройства личности у подростков
Таблица 6. Характеристика пограничного расстройства личности у подростков (продолжение)
Таблица 6. Характеристика пограничного расстройства личности у подростков (продолжение)
Диагноз «пограничное расстройство личности» пропускается специалистами помогающих профессий так как рассматривается как проявление «негативной фазы» пубертата.
Операционализированная психодинамическая диагностика также может полезной в диагностике данного расстройства.
Приводимый ниже пример иллюстрирует сложности в верификации пограничного расстройства личности. Здесь, как и при других расстройствах био-психо-социо-духовного происхождения, налицо суммирование множества факторов. Невнимание специалистов «помогающих» профессий к данным анамнеза в детстве и несвоевременно назначение психотерапии привело к помещению девушки в психиатрический стационар, задержке оказания психотерапевтической помощи.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ №3.Пограничное расстройство личности
Пациент Галина Б.,17 лет. Диагноз при поступлении: тревожно-депрессивный синдром. Анамнестические сведения со слов пациентки: Наследственность – дядя по линии матери в детстве страдал снохождением и сноговорением, психиатром и неврологом не наблюдался, «само прошло». Родилась в полной семье, младшей из двух детей, старшая сестра (разница 8 лет) психически здорова, социально благополучна. Из перенесенной патологии – в детстве эпизодически снохождение. В младшем школьном возрасте – бытовая ЧМТ. Сочетанную соматическую патологию отрицает. Раннее развитие с незначительным опережением, ходить и говорить начала в возрасте до года. ДДУ не посещала, в школе училась с семи лет. С программой справлялась хорошо, имела много увлечений, окончила ДМШ, занимается музыкой до сих пор. В настоящее время посещает психотерапевтический кружок при университете, планирует получить профессию врача «психиатра, но это еще не точно, я думаю». В психическом состоянии изменения наблюдаются около двух лет: тогда впервые стала обращать внимание на свой высокий рост, значительно превышавший в то время рост ровесниц, стеснялась по этому поводу, комплексовала, «считала себя непривлекательной». Испытывала подавленное настроение, преимущественно апатическое, «ничем не хотелось заниматься», но заставляла себя, «через силу справлялась». Также отмечались колебания настроения в сторону подъема, без видимой причины, длительностью обычно около двух недель. В это время легко справлялась со всеми делами, со школьными заданиями, «за короткий срок могла сделать то, на что раньше необходимо было много времени». С осени 2017 года впервые отметила нарушения сна, связанные с колебаниями настроения, «но всегда по-разному»: во время депрессии могла спать по несколько суток, не вставая с постели, «а могла наоборот несколько суток не спать, или в интернете сидит или читает или просто ничем не занимается». Тогда же впервые отметила аутоагрессивные действия: наносила себе ожоги, «небольшие, рубцов нет», затем ходила «гулять по крыше», около полугода назад во время урока физкультуры преподавательница обнаружила ее режущей себе руку. Объясняла это тем, что «мне очень больно, а от этого легче делается, и я боль перестаю ощущать». Порезы наносила себя многократно, в области плеч и предплечий, в области также живота, не с целью суицида, а для того, чтоб «стало легче». По настоянию родителей была консультирована психологом, к которому ходила на сеансы психотерапии, «но было всегда по-разному, то ей легче после психолога, то еще хуже». Также была консультирована психиатром (диагноз не известен), рекомендован прием фенибута, финлепсина, венлаксора и атаракса, субъективно отмечала улучшение. Стала сама увлекаться психиатрией, читала книги по этой теме, говорила близким, что «меня скоро увезут в «психушку», общаясь с матерью, сама поставила себе диагноз «шизофрения». Утверждала, что периодически «слышит голос на улице, который зовет по имени». 8 мая в компании друзей достала таблетки и начала пить их «горстями», со слов, выпила несколько десятков разных таблеток, точно не может сказать, сколько и каких именно. После возвращения домой каретой скорой помощью была доставлена в токсикологическое отделение, будучи в реанимации видела, как реанимируют ребенка, захлебнувшегося в бассейне, испытала «шок» в этой связи. После возвращения домой вечером боялась спать, утверждала, что цветок на окне с ней «разговаривает». По настоянию близких обратилась для обследования и лечения в Центр «Бехтерев».
После выписки дома терапию принимала регулярно, являлась в отделение для контрольных осмотров. Выявлена неудовлетворительная переносимость препарата депакин (побочный эффект в виде гиперпигментации кожи), трилептала (реакция в виде выпадения волос), в связи с чем назначен ламотриджин. Ухудшение состояния в конце сентября, когда во время поездки за границу самостоятельно отменила себе препараты, «было хорошо, решила, что могу обойтись без них», что привело к резкому снижению настроения, мыслям о суициде, нанесла себе повреждение (ожог на левом предплечье). Вновь обратилась к психиатру. Данная госпитализация уже не первая, состояние резко ухудшилось аутохтонно, стала плаксивой, заявляла, что не хочет жить, госпитализирована.
Психический статус. Ответы дает в плане задаваемых вопросов, по существу, открыта продуктивному контакту. Мышление последовательное. Интеллект соответствует полученному образованию. Активной психопродукции нет. Фон настроения, скорее, несколько снижен. Эмоционально лабильна. Мимика живая. Личностно незрела, инфантильна. Суицидальной настроенности не выявляет. Проводимая терапия: седалит по 600 мг утром и вечером, седалит по 300 мг в обед, кветиапин 100 мг на ночь с последующим снижением по мере редукции психопатоподобного синдрома. Во время клинического разбора мнение специалистов о диагнозе разошлись, согласились с версией консультанта под давлением авторитета.
Диагноз: Биполярное аффективное расстройство. Смешанное аффективное состояние F 31.6
Сопутствующий диагноз: синдром зависимости от каннабиноидов, в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление.
Переведена в отделение реабилитации для интенсивной психотерапевтической работы.
При проведении структурного интервью были обнаружены следующие симптомы:
страх быть отвергнутой
нестабильность отношений
расстройство идентичности
импульсивность
агрессия по отношению к себе
аффективная нестабильность
хроническое чувство пустоты
неадекватный интенсивный гнев
Данные симптомы укладывались в характеристику «пограничного расстройства личности».
Динамическое наблюдение в отделение реабилитации. Первые две недели сомневалась в необходимости реабилитации, ссылаясь на свой диагноз биполярное расстройство (самостигматизация). Затем настроение выровнялось, был отменен литий, назначенный психиатром. Успешно справлялась со всеми домашними заданиями, дежурила, соблюдала режим. Принимала участие в работе психотерапевтических групп. Рассказала врачу о том, что с сентября 2018 года с периодичностью 1—2раза в месяц курила марихуану в компании друзей на фоне стабильного самочувствия, последний прием в середине ноября 2018 года, мочевой тест на ПАВ отрицательный. Легкомысленно отнеслась к данному заявлению, считает, что «каждый подросток это пробует», манипулирует своим состоянием, при объяснении врачу о приеме ПАВ заявляет, что «так можете мне расшатать мою депрессию», просит врача сохранить в тайне прием ПАВ, позже самостоятельно рассказывает об этом на группе: «Не вижу в этом ничего особенного». Психопродукции нет. Мышление последовательное, связное, достаточно продуктивное. Настроение неустойчивое в течение дня: утром вялая, сонливая, заявляет о тревожности, к обеду заявляет, что состояние улучшилось, выходит на группу, общается с больными, вечером тревожна, плаксива, заявляет, что не хочет жить, просит укол, после чего засыпает и спит до обеда. Психопродукции нет.
Девушка выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с минимальной поддерживающей дозировкой лекарств. Когда родственники отказали ей в обучении в частной школе, пришла к директору и сообщила, что у неё появились галлюцинации. Психиатр, наблюдавший её до этого, вновь назначил медикаменты. Психотерапия была прервана.