Психосоматика
5-е издание, исправленное и дополненное
Сергей Александрович Кулаков
© Сергей Александрович Кулаков, 2023
ISBN 978-5-4483-5967-5
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
ВВЕДЕНИЕ
Пять импульсов
Существует пять основных импульсов, движущих людьми: личная прибыль, собственность и удовольствия; семейные и кровные узы; законы общежития; совесть и чувство присутствия Живого Бога. Первые три импульса присутствуют и у животных, 4-й – у многих людей, пятый – у некоторых людей. Если метафорически распределить эти импульсы по линиям обороны в обратном порядке, получаем следующую картину. Пятый импульс – первая линия обороны; если человек не удержит ее, отступает на вторую (четвертый импульс); не удержав вторую, отступает на третью (третий импульс) и так далее, до первого. Так происходит деградация человека, регресс и гибель. Гибель, ибо и последнюю линию обороны может потерять человек. И тогда ему уже не остается ничего, кроме тупого безразличия ко всему, отчаяния и – самоубийства.
Владыка Николай Сербский
В Новое время учение о связи соматических заболеваний и психических процессов назвали психосоматикой. Со временем это понятие все больше расширялось, и психосоматические аспекты рассматривались как более или менее относящиеся к клинике множества болезней. Существовало и направление, противоположное такому широкому пониманию психосоматики, – многие авторы пытались подвести под это понятие только специфические заболевания. Такие картины болезни также назывались «психофизиологическими расстройствами» (например, бронхиальная астма, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и т. д.).
У истоков развития психосоматической медицины в России стояли виднейшие русские клиницисты, которые указывали на неправильность понимания соматической болезни как процесса, обусловленного только биологическими факторами. При внимательном изучении их работ можно заметить, что они придавали огромное значение условиям жизни пациента. В лечении своих больных они интуитивно использовали психотерапевтические методы.
В клинической практике возникло свое понимание психосоматических расстройств, которое охватывало, прежде всего, соматические нарушения без однозначного органического субстрата. Под такое определение попадали и картины болезни, исторически обозначавшиеся понятием «истерия». Психосоматическим расстройствам нередко предшествуют нарушения психологической адаптации, которые выявляются за несколько лет до появления симптомов и могут служить их запускающим механизмом.
Многие из тех, кто серьезно занимается своей карьерой, выбирают «стратегию отсроченной жизни»: они планируют интенсивно работать сегодня, чтобы потом наслаждаться хорошим домом, машиной и обеспеченной жизнью. Хотя эта стратегия на первый взгляд привлекательна, она неизбежно приводит к серьезным психосоматическим проблемам.
Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10 и принятой ВОЗ МКБ-11, на которую мы постепенно переходим. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих странах. Многие психологи и психотерапевты находят эти классификации ограниченным для использования при анализе психосоматических проблем и планировании психотерапии.
Сложность клинической диагностики в настоящее время связана и с обнаружением у пациентов сочетания нескольких психических расстройств – психической коморбидности. В том случае, когда помимо психических расстройств имеют место еще и соматические заболевания, говорят о мультиморбидности.
Выявление коморбидности имеет значение, во-первых, для терапии, а во-вторых – для гипотез по поводу этиологии / анализа условий возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 может указывать на их общие причины, но возможна и другая модель условий: S1 повлекло за собой S2. Психосоматические расстройства, расположенные в континууме здоровье – болезнь, тем более представляют трудности в диагностике, особенно для специалистов помогающих профессий, не имеющих медицинского образования.
Нередко психосоматический пациент предъявляет жалобы на расстройство физического здоровья, рассказывает о многочисленных инструментальных и лабораторных исследованиях. От специалиста, его интуиции и творческих способностей будет зависеть то, удастся ли ему вычленить психологический и социальный компонент имеющихся отклонений.
Вследствие этих причин пациенты, находящиеся на границе между пограничной психиатрией, клиникой внутренних болезней и неврологией в качестве «трудных больных», месяцами или даже годами не находят понимания и эффективной помощи у врачей-терапевтов, не владеющих достаточными знаниями и опытом психопатологической диагностики, психофармакотерапии и психотерапии, а также нередко у врачей-психиатров и психотерапевтов, в свою очередь не владеющих необходимыми знаниями и опытом в области внутренней медицины. Это основная группа больных так называемого «медицинского лабиринта». От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное – найти путь к ее решению.
При всех психических заболеваниях детей и подростков следует принимать во внимание процессы развития растущего организма и их влияние на симптоматику расстройств и подбор методов психотерапии, а также собирать семейный анамнез.
Также нелегко разделять анамнез болезни и анамнез жизни, что обычно практикуется в клинической медицине. В отношении данного контингента пациентов, где симптоматика сопровождает стрессовые и кризисные периоды жизни, хочется вспомнить слова классика: «Болезнь – это стесненная в своей свободе жизнь».
Механизмы нарушения психологической адаптации
Внутренние причины :
духовный уровень: отсутствие конструктивных жизненных целей, экзистенциального смысла жизни (остановка саморазвития);
эмоциональный уровень: отрицательный эмоциональный «багаж»: длительно существующие деструктивные аффекты (обиды, мстительности, ревности);
личностный уровень: заниженная самооценка и повышенная самокритичность, комплекс неполноценности, чувство беспомощности, неуверенность в себе, проявляющаяся в снижении продуктивности мышления, трудности принятия решений, навязчивых мыслях, перфекционизме и ригидных «схемах», слабость Эго, нарушение поисковой и приспособительной активности, расстройство личности
Внешний пусковой фактор («триггер»):
стресс: особенно жизненная неудача, конфликт, потеря близких, потеря работы, резкое изменение жизненных обстоятельств, неопределенность будущего, социально-психологическая дезадаптация;
фрустрация (неадекватное переживание неудачи или несоответствие желаемого и действительного, в том числе реального и идеального образа Я);
посттравматическое стрессовое расстройство
РАССТРОЙСТВО АДАПТАЦИИ (ШИФР 6B43 МКБ-11)
Основные (необходимые) признаки:
Дезадаптивная реакция на идентифицируемый психосоциальный стрессор или множественные стрессоры (например, одиночное стрессовое событие, продолжающиеся психосоциальные трудности или сочетание стрессовых жизненных ситуаций), которая обычно возникает в течение месяца после воздействия стрессора. Примеры включают развод или потерю отношений, потерю работы, диагноз заболевания, недавнее появление инвалидности и конфликты дома или на работе.
Реакция на стрессор характеризуется озабоченностью самим стрессором или его последствиями, включая чрезмерное беспокойство, повторяющиеся тревожные мысли о стрессоре или постоянные размышления о его последствиях.
Симптомы не объясняются в большей мере другим психическим расстройством (например, Аффективным расстройством или другим Расстройством, непосредственно связанным со стрессом).
Как только стрессор и его последствия закончиваются, симптомы исчезают в течение 6 месяцев.
Неспособность адаптироваться к стрессору приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование сохраняется, то лишь за счет существенных дополнительных усилий.
Дополнительные признаки:
Симптомы озабоченности имеют тенденцию ухудшаться при любом напоминании о стрессоре (ах), что приводит к избеганию стимулов, мыслей, чувств или разговоров, связанных со стрессором (ами), для предотвращения переживаний или страдания.
Дополнительные психологические симптомы Расстройства адаптации могут включать депрессивные или тревожные симптомы, а также импульсивные «экстернализующие» симптомы, в частности повышенное употребление табака, алкоголя или других психоактивных веществ.
Пациенты с Расстройствами адаптации обычно восстанавливаются, когда стрессор исчезает, когда оказывается достаточная поддержка или когда человек разрабатывает дополнительные стратегии преодоления стресса.
Границы с нормой (Порог):
Расстройство адаптации представляет собой дезадаптивную реакцию и неспособность приспособиться к стрессору, что связано со значительными переживаниями и приводит к выраженным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Эмоциональные реакции на негативные жизненные события, которые не соответствуют этим требованиям, не должны диагностироваться как Расстройство адаптации. Острые реакции на травмирующие события, которые считаются нормальными, учитывая тяжесть стрессора, могут быть диагностированы как «острая реакция на стресс».