● проверить зрачок (величину и реакцию на свет), положив кисть на лоб и подняв верхнее веко I пальцем;
● проверить отсутствие или наличие дыхания визуально – по смещению грудной стенки; послушать, наклонив ухо ко рту, или ощутить дыхание своей щекой.
Признаки биологической смерти:
● помутнение и высыхание роговицы;
● «кошачий глаз» – зрачок умершего деформируется при сдавлении глаза пальцем, приобретая щелевидную форму;
● трупные пятна – пятна сине-фиолетового цвета, появляющиеся на участках тела, на которых лежит умерший;
● трупное окоченение – неподвижность суставов, уплотнение мышц, возникающие спустя 2–3 ч после остановки сердца.
Восстановление проходимости верхних дыхательных путей
При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушается в результате западения языка, аспирации рвотными массами, кровью. Поэтому необходимо освободить дыхательные пути, выполнив тройной прием Сафара.
□ Тройной прием Сафара:
● максимально запрокинуть голову назад (при отсутствии перелома шейных позвонков), положив одну кисть на лоб, а другой взяв за шею сзади;
● вывести вперед подбородок, надавливая на углы нижней челюсти (или ввести I палец в рот за основание передних зубов, а остальными пальцами взять за подбородок) и одновременно открыть рот, чтобы нижние зубы были несколько впереди верхних зубов (для устранения западения языка);
● очистить полость рта: повернуть голову набок, раскрыть рот, зафиксировать челюсти перекрещенными I и II пальцами, находящимися позади коренных зубов; ввести в рот сомкнутые выпрямленные II и III пальцы другой руки (можно обернуть их бинтом или платком) и быстро круговыми движениями очистить полость рта от жидкости, слизи, инородных тел.
Можно использовать тупфер, резиновую грушу или отсасыватель. При использовании воздуховода следует ввести его выпуклой частью к языку, скользя его концом по нёбу, а затем, надавив на корень языка выпуклой частью, перевернуть его на 180° и ввести до входа в гортань; при этом фланец воздуховода должен не доходить до резцов на 1 2 см.
При спазме жевательных мышц следует применить роторасширитель (зажим), вводя его позади коренных зубов и вставляя затем свернутый бинт в виде распорки.
При необходимости выполняется интубация трахеи эндотрахеальной трубкой с помощью ларингоскопа.
□ Алгоритм действий при обтурации гортани и асфиксии. См. «Инородные тела верхних дыхательных путей».
Методика проведения искусственной вентиляции легких
Используют два метода проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ): «рот в рот» и «рот в нос».
□ Метод «рот в рот»:
● оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего или опускается на колени, если пострадавший лежит на земле;
● одну кисть подсовывает под шею пациента или удерживает ею выдвинутый вперед подбородок (большой палец находится на его верхушке);
● вторую кисть кладет на лоб, максимально запрокидывая голову назад; I и II пальцами зажимает крылья носа;
● делает глубокий вдох (объем воздуха от 500 до 700 мл) и, плотно прижав свой рот ко рту пострадавшего, делает резкий выдох;
● следит за подъемом передней грудной стенки; затем отстраняется и следит за пассивным выдохом по опусканию грудной стенки и звуку выходящего воздуха;
● рекомендуют начинать СЛР с беспаузной ИВЛ: не ожидая выдоха, сделать 3–5 вдохов – один за другим;
● в дальнейшем, если помощь оказывает один человек, – делается 2 вдоха с интервалом 3–5 с (ЧДД 12–18 в 1 мин), чередуя с НМС;
● использовать при ИВЛ марлю или носовой платок не рекомендуется, так как в легкие пострадавшего поступает мало воздуха;
● время одного вдоха не должно превышать 1,5–2 с;
● ИВЛ можно проводить с помощью S-образного воздуховода: манжета его должна плотно закрыть рот пациента; нос пациента зажимают пальцами; дыхание осуществляют через свободный конец трубки.
□ Метод «рот в нос»:
● запрокинуть голову пострадавшего, фиксируя ее рукой, расположенной на лбу;
● ладонью другой руки охватить снизу подбородок пациента, вывести вперед нижнюю челюсть, плотно сомкнуть челюсти, зажать губы I пальцем;
● сделать глубокий вдох, затем охватить нос пациента (не зажать носовые отверстия), плотно прижать губы вокруг основания носа и сделать быстрый выдох.
Этот метод показан:
● при травмах челюстей, губ, органов полости рта;
● наличии у пациента рвоты;
● невозможности открыть рот пациента.
Эффективность всех методов ИВЛ контролируется по поднятию передней грудной стенки пациента.
Методика проведения наружного массажа сердца
Метод заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником, что позволяет восстановить кровообращение мозга, сердца, легких, почек, печени.
□ Техника проведения:
● уложить пациента на спину на ровную твердую поверхность (кушетка, пол, земля);
● освободить грудь и живот от стесняющей одежды (пояс, галстук, воротник);
● перед началом проведения СЛР для устранения фибрилляции желудочков сердца следует нанести прекардиальный удар:
– он производится кулаком (локтевой частью) с высоты 30–50 см в область средней трети тела грудины;
– локоть руки, наносящей удар, должен быть направлен вдоль тела пострадавшего; наносятся 1–2 удара;
– в последующем (при отсутствии эффекта удары периодически повторяются с немедленным контролем эффективности по каротидному пульсу;
● основание кисти расположить на 2–3 см выше мечевидного отростка грудины; ось ее должна совпадать с осью грудины;
● основание 2-й кисти расположить на тыле 1-й кисти под углом 90°;
● пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены и приподняты;
● обе руки разогнуть в локтевых суставах и расположить вертикально;
● надавливать на грудину следует с усилием, равным 8–9 кг (помогая массой своего тела), и смещать ее на глубину 4–5 см по направлению к позвоночнику; руки от груди при этом не отнимаются;
● фазы компрессии и декомпрессии должны быть равны по длительности и составлять 1 с;
● перерыв в проведении компрессий грудной клетки не должен превышать 5-10 с;
● проведение НМС должно сочетаться с проведением ИВЛ; на два вдыхания воздуха выполняют 15 компрессий грудной клетки, если помощь оказывает один реаниматор; если участвует два реаниматора – соотношение 1: 4–5;
● частота нажатий – 80-100 в минуту с фиксацией грудины в положении максимальной компрессии в конце толчка 0,3–0,4 с.
Лекарственная терапия
Все ЛС во время СЛР необходимо вводить в/в быстро. Вслед за вводимыми препаратами для их доставки до центрального кровообращения должны вводиться 20–30 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.
Для стимуляции сердечной деятельности следует вводить в/в 0,1 % раствор эпинефрина 0,5–1 мл в 5 мл раствора. Эпинефрин можно вводить 3–5 раз с интервалом 2–5 мин.
Для борьбы с фибрилляцией желудочков вводят антиаритмические ЛС: 2 % раствор лидокаина — 2–3 мл или 5 % раствор амиодарона — 6 мл в/в медленно после 9–12 разрядов дефибриллятора на фоне введения эпинефрина.
При брадикардии и асистолии показано введение 0,1 % раствора атропина — 1 мл в/в струйно (повторно через 5 мин).
При отсутствии доступа к вене эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5–3 раза) следует вводить в трахею (через интубационную трубку или перстнещитовидную мембрану) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении асептики) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения ЛС (у детей противопоказаны). Пункция сердца проводится длинной иглой с мандреном (для спинномозговой пункции) с набранными ЛС в точке, на 1–2 см отступив от левого края грудины, в IV межреберье по верхнему краю V ребра, в перпендикулярном направлении до чувства «провала» иглы. Далее мандрен удаляют и потягивают на себя поршень. Если игла находится в полости сердца, то должна появиться кровь. После этого можно ввести ЛС.