– прививки; наблюдался ли ребенок у специалистов;
– контакт с инфекционными больными;
– аллергологический анамнез;
● проводят физикальное обследование:
– кожные покровы – зеркало неотложного состояния (бледность – показатель анемии, интоксикации, спазмов сосудов; цианоз – пороков сердца; сыпь – менингита);
– ЧСС, возрастная норма: 1 месяц – 140 уд/мин; 1 год – 120 уд/мин; 5 лет – 100 уд/мин;
– САД, возрастная норма: 1 месяц – 80; 1 год – 90; 5 лет – 95 мм рт. ст.;
– ЧДД, возрастная норма: 1 месяц – 40; 1 год – 30; 5 лет – 20–25 в минуту;
– нервная система (активность ребенка, как он играет с игрушкой; характер крика (при менингите характерен монотонный крик); судорожный синдром (фебрильные судороги); токсические энцефалопатии (нейротоксикоз); менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, гиперестезия на все раздражители, поза «легавой собаки», симптом «подвешивания»;
● болевой синдром у детей первого года жизни проявляется беспокойством, плачем, нарушением сна, снижением аппетита:
– при головной боли – у ребенка появляются монотонный крик, пульсация родничка, рвота, усиление крика и плача при изменении положения головы, симптом Грефе;
– при болях в животе – ребенок сучит ножками, поджимает их к животу и кричит, чаще прерывисто сосет и срыгивает; основные причины болей – метеоризм, дисбактериоз кишечника, запоры, инвагинация кишечника, энтероколит;
– при болях в конечности – ребенок ограничивает активные движения, щадит больную конечность.
Пути введения лекарственных средств
Выбор пути введения ЛС зависит от тяжести состояния пациента, характера заболевания, возраста, необходимой длительности введения ЛС и мануальных возможностей медицинских работников.
Различают следующие пути введения ЛС:
● внутривенный: вены локтевого сгиба, тыльной стороны кисти, кпереди от внутренней лодыжки, кпереди и вверх от ушной раковины (у детей первого полугодия жизни); если этот доступ безуспешен в течение 5 мин, то используют нижеприведенные методы введения ЛС;
● интратрахеальный — через коническую связку или через кольца трахеи иглой для в/м инъекции; доза препарата при этом удваивается и разводится в 1–2 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;
● подъязычный — по правилу «трех двоек»: отступив на 2 см от края подбородка, иглой для в/м инъекций на глубину 2 см в мышцы дна рта в направлении к макушке ввести препарат, общее количество которого не превышает 2 мл (1 мл – детям до 3 лет);
● внутрикостный — трепанируется большеберцовая кость на 2 см ниже ее бугристости и ставится катетер; скорость инфузии – 200 мл/ч;
● ректальный — микроклизмы в разведении теплым (37–40 °C) 0,9 % раствором натрия хлорида 3–5 мл с добавлением 70 % этилового спирта 0,5–1 мл; рекомендуемая доза препарата составляет 1–10 мл;
● внутримышечный — применяют в случаях, когда требуется среднесрочное воздействие ЛС (в пределах 15–20 мин);
● интраназальный — используют не более 1 мл препарата для воздействия на эпителий ВДП;
● инфузионная терапия:
– при САД 60–80 мм рт. ст. начальная доза – 20 мл/кг/ч;
– при САД менее 60 мм рт. ст. начальная доза – 40 мл/кг/ч;
– если АД не определяется – доза более 40 мл/кг/ч;
– при неэффективности терапии в течение 20 мин вводят адреномиметики;
– для инфузии применяют кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители;
– допамин дозируется из расчета 2–20 мкг/кг/мин; приготовление «маточного» раствора: 0,5 мл 4 % раствора допамина разводится в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы;
– эпинефрин дозируется из расчета 0,5–1 мкг/кг/мин; приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1 % раствора эпинефрина разводится в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.
Глава 2. Реаниматология
Первичная сердечно-легочная реанимация
Реанимация — комплекс мероприятий, направленных на оживление организма, выведение его из состояния клинической смерти и предупреждение биологической смерти.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Ее проведение не показано пациентам с IV стадией рака, хроническим декомпенсированным больным, при неизлечимых болезнях в терминальной стадии, пациентам с признаками биологической смерти.
Механизмы внезапной смерти:
● фибрилляция желудочков (80 % случаев);
● асистолия;
● электромеханическая диссоциация.
Фибрилляция желудочков развивается постепенно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания, однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка дыхания. Реакция на своевременную СЛР положительная, на прекращение СЛР – быстрая отрицательная.
Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При разрыве миокарда и тампонаде сердца развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося или рецидивирующего ангинозного приступа. Признаки эффективности СЛР отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические пятна.
В пользу остановки кровообращения, не связанной с фибрилляцией желудочков, говорят данные об утоплении, инородном теле в дыхательных путях, повешении.
Терминальные состояния — состояния, предшествующие биологической смерти. Они обратимы, и на всех стадиях умирания возможно оживление.
Выделяют следующие виды терминальных состояний:
● преагония:
– двигательное возбуждение;
– частый, затем редкий пульс на крупных артериях;
– учащенное, в дальнейшем редкое, судорожное дыхание;
– снижение САД ниже 60–70 мм рт. ст.;
● терминальная пауза (от нескольких секунд до 3–4 мин):
– отсутствие дыхания;
– резко замедленный пульс;
– возрастание ширины зрачков и исчезновение их реакции на свет;
● агония — последняя вспышка жизнедеятельности с возможным возвращением сознания, учащением пульса, завершающаяся последним вдохом.
Последовательность проведения СЛР:
– констатация состояния клинической смерти;
– прекардиальный удар;
– обеспечение проходимости ВДП;
– ИВЛ;
– НМС;
– обеспечение постоянного венозного доступа и проведение лекарственной терапии;
– ЭИТ (дефибрилляция) и электрокардиография.
При проведении СЛР не должны присутствовать посторонние лица.
Клиническая смерть — состояние перехода от жизни к биологической смерти, возникает после остановки кровообращения.
Основные признаки клинической смерти:
– отсутствие сознания более 15 с;
– отсутствие пульса на сонных (бедренных) артериях;
– отсутствие дыхания или агональный тип дыхания более 1 мин;
– расширение зрачков (диаметр более 8 мм), отсутствие их реакции на свет, установка зрачков в центральном положении (появляется через 60–90 с после остановки кровообращения);
– резкая бледность или цианоз кожи;
– отсутствие сердцебиений и АД.
Для констатации остановки сердца достаточно наличия первых двух признаков. Это дает право немедленно приступать к СЛР, не тратя времени на определение других признаков.
Продолжительность состояния клинической смерти – 4–6 мин. Она может быть в форме асистолии (остановка сердца), фибрилляции желудочков сердца (вначале крупноволновой, затем мелковолновой), определяемой на ЭКГ.
На выявление каждого признака клинической смерти дается не более 5–10 с.
Для этого следует:
● установить отсутствие сознания у пострадавшего – окликнуть его, потрясти за плечо;
● определить пульс на сонной артерии, для чего сместить свои сомкнутые и выпрямленные II–IV пальцы с кадыка к «кивательной» мышце, где определить пульсацию артерии «подушечками» пальцев, не пережимая ее, помня, что пульсация может быть замедленной;