Профилактика ДВС-синдрома и лечение его на первых двух стадиях проводятся с использованием гепарина, который (через антитромбин III) способен заблокировать не только реакцию превращения фибриногена в фибрин, но весь каскад внутреннего звена гемостаза, а через фибриноген и тромбоциты. Он может вводиться подкожно 2 3 раза в сутки в дозе 2500 5000 ЕД, что не требует регулярного контроля свертывания крови. Допустимо также внутривенное введение гепарина в 100 150 мл изотонического раствора хлорида натрия из расчета 70 50 30 ЕД/кг массы тела при I, II и III стадиях ДВС-синдрома соответственно. Ввиду скоротечности острого ДВС-синдрома и возможных серьезных геморрагических осложнений в большинстве ситуаций более оправданны фракционные гепарины, например фраксипарин, точкой ингибирующего действия которых является не антитромбин, а фактор Xa. Что касается стадии полного несвертывания крови, то в этом случае гепарин не вводится совсем.
Эффект действия гепарина оценивается лабораторно по снижению в крови продуктов распада фибриногена и фибрина, уменьшению выраженности этанольного и протамин-сульфатного тестов и т. д. Если этого не происходит, то прежде чем увеличивать дозу гепарина, надо проверить содержание антитромбина III и при необходимости доввести его. Антидотом гепарина является протамин-сульфат. Торможение резко активированных при травмах и повреждениях тканей лизосомных ферментов, а также частичный блок фибринолиза, который имеет место на III и IV стадиях ДВС-синдрома, можно реализовать с помощью таких антиферментных препаратов растительного происхождения, как контрикал, трасилол или гордокс, разовые дозы которых составляют соответственно 20, 25 и 100 тыс. ЕД. В то же время синтетические ингибиторы фибринолиза (å-аминокапроновую кислоту и памб), способные стабилизировать тромбы в системе микроциркуляции почек, печени и мозга, предпочитают использовать местно или по очень строгим показаниям на поздних стадиях ДВС-синдрома. Наконец, на поздних стадиях ДВС-синдрома встает вопрос о заместительной терапии. С этой целью используют переливание плазмы, в том числе антигемофильной, реже фибриногена и криопреципитата. При этом следует помнить, что при быстром восстановлении микроциркуляции в ишемизированных частях тела и органах последние могут поставить в циркуляцию огромное количество накопившихся продуктов протеолиза, вызвать синдром реинфузии и вторую волну шока, к которой надо быть готовым. Кроме того, в период реабилитации необходимо продолжать лечение, направленное на коррекцию возможных проявлений почечной, печеночной, дыхательной недостаточности, восстановление белкового и электролитного гомеостаза и профилактику осложнений.
Прогноз при остром ДВС-синдроме чрезвычайно серьезный, что диктует настоятельную необходимость его распознавания и профилактики на самых ранних стадиях.
5.8. АГРАНУЛОЦИТОЗ
Определение. Агранулоцитоз заболевание крови, при котором количество лейкоцитов в крови менее 1 % 109/л, а гранулоцитов менее 0,75 % 109/л.
Этиология и патогенез. По патогенезу выделяют миелотоксический и иммунный варианты. Первый может быть следствием облучения, применения цитостатической терапии, воздействия на гранулоцитопоэз бензола, солей тяжелых металлов и некоторых других неблагоприятных факторов внешней среды.
Возникновение иммунного агранулоцитоза чаще провоцирует прием лекарств. Среди них пальму первенства следует отдать аналгетикам, всем нестероидным противовоспалительным препаратам, сульфаниламидам и некоторым антитиреоидным средствам. Прикрепляясь к мембране лейкоцитов, эти лекарства выполняют роль гаптена, который вместе с мембранными белками стимулирует лимфоциты к выработке антител к собственным гранулоцитам. Эти антитела, вместе с несущими их гранулоцитами, становятся естественной мишенью для макрофагов, что в конце концов и приводит к агранулоцитозу.
Лабораторная диагностика. Анализ крови больных агранулоцитозом чрезвычайно характерен. Бросается в глаза выраженная лейкопения, а содержание в крови гранулоцитов при пересчете на абсолютные числа не превышает 0,75 % 109/л. В то же время содержание гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов не изменено. Пунктат костного мозга может быть богат эритроидными и мегакариоцитарными элементами при полном опустошении гранулоцитарного ростка. При посеве крови и смывов со слизистых могут быть выявлены патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и грибы.
Клиническая картина. В первые 7 10 дней с момента развития агранулоцитоза инфекции может и не быть. В то же время ее присоединение сопровождается резким утяжелением состояния больного. В частности, характерной реакцией тканей на инфекцию из-за отсутствия в них нейтрофилов является некроз. Речь может идти о некротической ангине, афтозном стоматите, некрозах кожи промежности, пейеровых бляшек и т. д. Далее у больного могут быть диагностированы пневмонии, в том числе абсцедирующие, развиться бактериемия и сепсис. Естественно, типична высокая лихорадка, похудание и другие признаки интоксикации.
Диагноз. Мысль об агранулоцитозе должна возникать у врача при наличии в клинике некротических очагов инфекции или случайно обнаруженного снижения гранулоцитов менее 0,75 % 109/л при неизмененных или малоизмененных эритроцитах и тромбоцитах. В пунктате грудины обнаруживается отсутствие в гемопоэзе гранулоцитарного ростка при сохраненных эритроидном и мегакариоцитарном.