На органном уровне это определяется нарастанием внутричерепного давления (ВЧД) и увеличением недостаточности адаптации и компенсации в краниоспинальном пространстве. Повышение ВЧД вызывает отрицательное воздействие на головной мозг, углубляя его дисфункцию.
Повышение ВЧД инициирует каскад патофизиологических реакций, которые постепенно нарастают и начинают преобладать над саногенетическими процессами. Под воздействием повреждающих факторов как в очаге, так и на отдалении от него развиваются структурные нарушения, вплоть до апоптоза. Объем и характер вторичных повреждений в области патологического очага, смежных и отдаленных областях зависят от его локализации, патоморфологической структуры и времени существования.
В этих условиях необходимое хирургическое вмешательство и, в частности, оперативный доступ как дополнительная хирургическая агрессия должны отвечать основному требованию хирургии минимизации операционной травмы. Из общих положений хирургии следует, что цель операции устранить патологический очаг без ухудшения состояния пациента и появления дополнительных нарушений функций.
Оперативная нейрохирургия является одной из частных составляющих оперативной хирургии как «учения о хирургических операциях», т. е. раздела медицинской науки, а не простого собрания описаний различных оперативных приемов и доступов. Цель ее не только изучить «технику производства той или иной операции, но и осмыслить ее производство». И, прежде всего, обосновать ее анатомически, выяснить топографические условия и особенности пространственных взаимоотношений, при которых «возможно или невозможно выполнить в данной области те или иные требования, предъявляемые хирургической клиникой». Основная задача оперативной хирургии состоит в том, что она «должна научить мыслить физиологически и оперировать анатомически» (Делицин С. Н., 1905).
Принципиальное значение и практическое применение в нейрохирургии имеют труды Н. Н. Бурденко и его школы в разработке методологии и техники оперативного доступа и самого нейрохирургического вмешательства. Основополагающий принцип оперативной нейрохирургии был сформулирован Н. Н. Бурденко в 1935 г.: «анатомическая доступность, техническая возможность и физиологическая дозволенность, наименьшая травматизация мозговой ткани и тщательнейший гемостаз».
Принципиальные установки и подробные научные разработки оперативных доступов, основанные на изучении анатомо-физиологических особенностей, получили дальнейшее развитие в работах школы А. Ю. Созон-Ярошевича.
К операционному доступу предъявляют два основных требования: наименьшая травматичность и обеспечение необходимого «простора» в ране, равно как и направление оси, которая определяет подход к «зоне интереса» патологическому очагу. В правильных сочетаниях малой травматичности и максимальной доступности и кроется, в сущности, решение вопроса о доступах.
«Травматичность и доступность выступают как два враждующих между собой фактора, как две противоположности, объединенные единой задачей оперативного вмешательства Одинаково необходимы и радикальное устранение болезненного процесса и минимальная травматичность операции. Несомненно, что в этом единстве двух противоречивых факторов ведущее значение принадлежит условиям доступа при обязательном обеспечении второго фактора минимальной травматичности» (Созон-Ярошевич А. Ю., 1954).
Эти основополагающие взаимоотношения единого оперативного воздействия справедливы для нейрохирургии и во многом определяют радикальность хирургического вмешательства и дальнейший процесс заживления послеоперационной раны.
Анатомическая доступность. Указанный постулат Н. Н. Бурденко в оперативной хирургии может быть определен как доступность объекта операции, которая характеризуется направлением оси операционного действия, глубиной раны, углом операционного действия, углом наклона оси операционного действия, зоной доступности.
Ось операционного действия линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны. Значение направления оси операционного действия при выборе операционного доступа велико, так как от этого зависит, как будет видеть хирург объект операции, какие ткани и анатомические образования он должен пройти, чтобы достичь «объекта». Направление оси операционного действия создает основные качества, характеризующие доступ к глубоко расположенным объектам от исходной точки разреза до того момента, когда хирург увидит объект.
Глубина раны. Значение глубины раны определяется тем, что она обеспечивает большую или меньшую свободу манипуляций хирурга и предъявляет требования к длине рабочей части инструмента.
Угол операционного действия образован и ограничен стенками конуса операционной раны. Значение его определяется возможностью, наряду с глубиной раны, перемещения в ней инструментов (рис. 1), требованиями к их форме, углам между осями рукоятки и рабочей части.
Угол наклона оси операционного действия образован осью операционного действия и плоскостью поверхности раны. Значение его состоит в том, что им определяется угол, под которым хирург обозревает объект операции (рис. 2).