Зона доступности дно раневой полости. Является одним из важных показателей; в зависимости от глубины раны и размеров раневой полости степень доступа к объекту хирургического интереса может быть различна.
Рис. 1. Схема измерения угла операционного действия при разных формах раневой полости (Созон-Ярошевич А. Ю., 1954):
I, II варианты формы операционной раны; АCB, А'C'B' стенки конуса операционной раны; α, α' углы наклона операционного действия
Рис. 2. Схема определения угла наклона оси операционного действия (Созон-Ярошевич А. Ю., 1954)
Сравнение этих показателей, без сомнения, важно при разработке новых или совершенствовании известных оперативных доступов, усовершенствовании микрохирургического инструментария.
Указанные характеристики операционного доступа позволяют оценить пространственные отношения в ране, провести сравнительный морфометрический анализ различных доступов и сделать соответствующий выбор.
Указанные характеристики операционного доступа позволяют оценить пространственные отношения в ране, провести сравнительный морфометрический анализ различных доступов и сделать соответствующий выбор.
Возможности современной оперативной нейрохирургии, методологией которой является микронейрохирургия, позволяют оптимизировать ось операционного действия и глубину раны. Это обусловлено тем, что большинство хирургических вмешательств на глубоких отделах головного мозга и основания черепа осуществляется под операционным микроскопом или с использованием эндоскопа, с помощью микроинструментария. Оптическая ось микроскопа или тубуса эндоскопа, совпадая с осью операционного действия, является определяющей характеристикой, а имеющееся в приборе освещение и набор микроинструментов позволяют хирургу манипулировать в ране и на значительной глубине.
Травматичность операционного доступа. Современный этап развития оперативной нейрохирургии позволяет считать, что техническая возможность выполнения операции и наименьшая травматизация мягких тканей головы, костей черепа и мозговой ткани являются понятиями одной сути.
Современная оперативная нейрохирургия располагает значительным объемом сведений по топографической нейрохирургической анатомии. С использованием новейших технических и методических разработок в общей патологии и анатомии созданы специальные подробные атласы топографии структур и функций головного мозга, в том числе и виртуальные. Кроме того, широкое внедрение в диагностический процесс компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), позволяющих получить пространственное изображение структур мозга и патологического очага, обеспечивает проведение предоперационного моделирования хирургического вмешательства. Они позволяют выбрать наиболее оптимальный, менее травматичный операционный доступ. Для уменьшения травматичности доступа и самой операции в микронейрохирургии широко используются естественные щели, борозды и ликворные пространства головного и спинного мозга.
Развитие и внедрение микронейрохирургии способствовало отказу от использования широкой трепанации черепа, значительного рассечения твердой мозговой оболочки, продолжительной тракции долей мозга и других приемов, ранее считавшихся классическими.
Использование во время операции стереотаксического наведения, ультразвуковой эхолокации, функционального картирования, флюоресцентной диагностики позволяет с наименьшими повреждениями ткани мозга локализовать патологический очаг и обеспечить к нему подход. Электрофизиологический нейромониторинг позволяет уточнить локализацию функционально значимых структур мозга и тем самым предупредить стойкие неврологические нарушения.
Здесь можно вспомнить озабоченность Н. Н. Бурденко, который говорил: «что же касается основного момента нейрологической диагностикиlocus morbi, то мы не можем не сознаться, что попытка ставить диагностику по полям Бродмана оказалась применимой только к ограниченному числу болезненных форм. Выражаясь фигурально, мы довольствуемся в диагностической картине фресками, но отказываемся от долгожданного портрета».
Современная нейрохирургия, обладая целым арсеналом технологических возможностей и средств, используемых для определения locus morbi, позволяет уже с большой уверенностью считать, что «портрет болезни» вырисовывается.
Несомненно, важным и, к сожалению, нередко неизбежным элементом многих хирургических доступов является необходимость той или иной степени тракции мозга. Продолжительность и выраженность сдавления структур мозга шпателями при тракции определяют повреждения ткани: ишемию, отек, кровоизлияния различной глубины и распространенности, а в дальнейшем неврологические нарушения, расстройства когнитивных функций.
Травматичность тракции значительно снизилась благодаря использованию автоматических самофиксирующихся шпателей-ранорасширителей различных конструкций, атравматичных шпателей с силиконовым элементом, снижающим удельное давление. Но главным является отказ от постоянной тракции вовсе или краткосрочное ее использование на конкретных этапах вмешательства с периодами «декомпресии» краев мозговой раны или долей мозга. Современные технические разработки приборов и инструментов для биполярной коагуляции, ультразвуковой дезинтеграции, регулируемой аспирации также способствуют значительному уменьшению травматичности хирургического вмешательства на головном мозге.