Теперь давайте рассмотрим противоположный пример, стресс-тест у человека с большой вероятностью заболевания коронарных артерий. Делать такой тест этому человеку имеет смысл, верно? Не верно! Возьмем пятидесятипятилетнего человека с болью в груди во время физической нагрузки. Он курит, у него диабет, высокий уровень холестерина и высокое давление. Его претестовая вероятность ишемической болезни превышает 80 % до того, как его поставили на беговую дорожку для стресс-теста. Если у нас 100 таких мужчин, 80 из них будут иметь ишемическую болезнь сердца. Опираясь на то, что мы уже знаем о чувствительности и специфичности стресс-теста, эта процедура будет правильно диагностировать коронарную болезнь сердца у пятидесяти двух, не будет в состоянии обнаружить эту болезнь у двадцати восьми и даст ложноположительный результат еще у шести не слишком хорошие показатели, учитывая, что, основываясь только на симптомах и факторах риска, мы уже знали, что у 80 % из этих людей коронарные артерии блокированы.
Из этих двух примеров вы можете сделать вывод, что стресс-тест плохо работает у пациентов как с низкой претестовой вероятностью блокирования коронарных сосудов, так и с высокой претестовой вероятностью ишемической болезни сердца. Стресс-тест является наиболее ценным для пациентов с промежуточной вероятностью ишемической болезни сердца. Примерно половина таких пациентов на самом деле будет иметь болезнь, а половина нет. Если стресс-тест положительный, мы часто продолжаем тестирование, потому что стресс-тест вне нормы повышает вероятность определения ишемической болезни сердца. У пациентов с нормальным стресс-тестом вероятность наличия ишемической болезни слабая.
Хотя стресс-тест редко бывает необходим для пациентов без симптомов или пациентов с высокой вероятностью заболевания, существуют некоторые исключения. Мы рекомендуем проведение стресстеста для людей определенных профессий, где внезапный сердечный приступ может подвергнуть риску других людей, таких как пилоты коммерческих авиалиний и водители школьных автобусов. Для всех остальных ограничиваем проведение стресс-теста пациентами с симптомами и средней вероятностью ишемической болезни сердца.
Стресс-тест после инфаркта
После инфаркта мы проводим пациенту модифицированный стресстест. Полный ограниченный симптомами тест, который доводит пациента до 85 % прогнозируемого максимального пульса, не считается безопасным в первые несколько дней или недель после инфаркта, но модифицированный стресс-тест, который прекращается, когда пациент достигает 70 % максимального пульса, оказался весьма полезным. Мы пользуемся этим тестом, чтобы убедить и себя и пациента, что ему будет безопасно покинуть больницу и вернуться к нормальной повседневной деятельности. Для большинства людей общие виды деятельности, такие как ходьба, прием ванны или сексуальная активность, редко повышают ЧСС более чем на 70 % прогнозируемого максимума. Поэтому успешное завершение стресс-теста, ограниченного 70 % прогнозируемого максимального пульса, говорит о том, что у человека после выписки не будут возникать боль в груди или другие симптомы. Затем, примерно через шесть недель после сердечного приступа, мы выполняем полный стресстест, ограниченный симптомами, и прекращаем его по достижении 85 % максимального прогнозируемого пульса, чтобы убедиться, что пациент может участвовать в деятельности без ограничений.
Стресс-тест после шунтирования или стентирования
Некоторые врачи назначают регулярные ежегодные стресс-тесты больным с диагностированной ишемической болезнью сердца, которые подвергались ангиопластике (стентированию) или шунтированию, чтобы определить, не возобновилась ли ишемия. Мы не рекомендуем такой подход. Ежегодный стресс-тест у таких пациентов даст несколько ложноположительных результатов, что приведет к ненужной катетеризации сердца, а в некоторых случаях к ненужной ангиопластике. Кроме того, поскольку все пациенты после ангиопластики или шунтирования и так должны принимать аспирин и препараты для снижения уровня холестерина и давления, положительный стресс-тест не станет руководящим принципом в лекарственном лечении. Подход бдительного ожидания после шунтирования или стентирования более благоразумный, чем повторный ежегодный стресс-тест. Мы тщательно интервьюируем этих пациентов о наличии или отсутствии симптомов и оставляем стресс-тест для тех, у кого снова возникает боль в груди.
Стресс-тест после шунтирования или стентирования
Некоторые врачи назначают регулярные ежегодные стресс-тесты больным с диагностированной ишемической болезнью сердца, которые подвергались ангиопластике (стентированию) или шунтированию, чтобы определить, не возобновилась ли ишемия. Мы не рекомендуем такой подход. Ежегодный стресс-тест у таких пациентов даст несколько ложноположительных результатов, что приведет к ненужной катетеризации сердца, а в некоторых случаях к ненужной ангиопластике. Кроме того, поскольку все пациенты после ангиопластики или шунтирования и так должны принимать аспирин и препараты для снижения уровня холестерина и давления, положительный стресс-тест не станет руководящим принципом в лекарственном лечении. Подход бдительного ожидания после шунтирования или стентирования более благоразумный, чем повторный ежегодный стресс-тест. Мы тщательно интервьюируем этих пациентов о наличии или отсутствии симптомов и оставляем стресс-тест для тех, у кого снова возникает боль в груди.