Врачи используют различные критерии, позволяющие определить, когда нужно прекращать стресс-тест. Возьмите с собой на стресс-тест теннисные туфли. Но не волнуйтесь, никто не позволит вам продолжать идти, пока вы не рухнете от усталости в лужу пота. Некоторые врачи предпочитают «ограниченный симптомами» тест, когда пациент упражняется как можно дольше, останавливаясь, только если появляется боль в груди (но не до утомления). Другие испытательные лаборатории заканчивают тест, когда пациент достигает целевого пульса, как правило, 85 % от максимальной прогнозируемой частоты сердечных сокращений для возраста и пола пациента. Этот показатель снижается с возрастом пожилой пациент просто не может достичь частоты сердечных сокращений, которой он мог бы достичь в более молодом возрасте.
Будь тест на беговой дорожке ограничен симптомами или частотой сердечных сокращений, главной его целью является нагрузка на сердце, чтобы определить, присутствует ли блокирование коронарных артерий. Стресс-тест имеет три возможных результата: положительный, отрицательный или сомнительный. Мы считаем, что стресс-тест будет положительным (аномальным), если во время физической нагрузки происходят какие-то изменения ЭКГ, которые обычно ассоциируются с присутствием блокады коронарных артерий. В определении, является ли тест положительным, врач может также рассмотреть вопрос, испытывает ли пациент боль в груди, похожую на симптомы, которые стресс-тест должен был изначально оценивать. Однако, строго говоря, только наличие изменений ЭКГ, а не симптомов считается убедительным доказательством ненормального стресс-теста.
Положительные результаты показывают, что непроходимые коронарные артерии не могут обеспечить достаточного притока крови для удовлетворения потребностей сердца. Если не возникает боли в груди и изменений ЭКГ, мы говорим, что тест отрицательный (нормальный). У нас остается третья категория, сомнительная, результата стресс-теста с легкими изменениями ЭКГ, которых не совсем достаточно, чтобы окончательно судить о том, что имеется закупорка коронарных артерий.
Недостатки стресс-теста
Стресс-тесты часто неточны. Понимание их недостатков необходимо для хорошо информированных больных, потому что неправильный тест может привести к серьезным непреднамеренным последствиям. Вспомните наши предыдущие обсуждения терминологии анализов. Мы можем применить эти принципы, чтобы определить недостатки стресс-теста и знать, когда его уместно применять.
У пациентов со значительной блокадой коронарных сосудов будет только около 65 % положительных (аномальных) стресс-тестов; это означает, что чувствительность теста составляет лишь 65 %. Таким образом, 35 % пациентов с сильной блокировкой коронарных сосудов будут иметь отрицательный стресс-тест, точнее, ложноотрицательный. И, наоборот, при положительном стресс-тесте этот результат является правильным только в примерно 70 % случаев. Значит, специфичность стресс-теста составляет 70 %. Для 30 % пациентов с положительным стресс-тестом, у которых потом определят отсутствие закупорки коронарных артерий, результат стресс-теста ложноположительный.
Как вы помните из истории Дженис Левин, ложноположительный результат является наиболее проблематичным типом ошибки, поскольку может привести к дополнительному тестированию и серьезным осложнениям.
Поскольку стресс-тест имеет относительно низкую чувствительность и специфичность, мы должны применять его с осторожностью. Но врачи назначают стресс-тесты слишком часто в ситуациях, когда такой тест не принесет никакой пользы. Возьмем сорокапятилетнего мужчину без симптомов с нормальным уровнем «плохого» холестерина и нормальным давлением, который решил проконсультироваться со своим врачом перед началом осуществления программы физических упражнений. Врач настаивает на нагрузочном тесте, чтобы убедиться, что энергичные физические упражнения безопасны для пациента.
Стресс-тест не в норме, и врач и пациент сталкиваются с дилеммой как быть дальше?
В этой ситуации большинство врачей выбирают катетеризацию сердца, которая, как правило, не показывает никакой блокады. Сияющий врач сообщает хорошую новость, и пациент успокаивается. Но давайте на минуту вернемся назад. Пациент прошел ненужный и инвазивный анализ (к счастью, без осложнений), который стоит тысячу долларов. Врачи повторяют этот сценарий сотни тысяч раз в год.
Вспомните, ведь полезность теста определяется его чувствительностью, его спецификой и претестовой вероятностью того, что у пациента есть именно такое заболевание. Проблема с этим конкретным пациентом состоит в низкой претестовой вероятности ишемической болезни сердца. Без симптомов и факторов риска наш сорокапятилетний мужчина имеет менее чем 2 %-ную вероятность ишемической болезни сердца, но он все равно подвергся стресс-тесту. К счастью, все закончилось хорошо. Допустим, однако, что мы сталкиваемся с 100 такими, как он, мужчинами. На основании их профилей факторов риска только у двоих на самом деле будет блокирование коронарных артерий. Но если мы проведем стресс-тесты у всех ста, у тридцати из них стресс-тест будет положительным (аномальным). Почему? Вы помните, что специфичность стресс-теста лишь 70 % (30 % ложноположительных результатов). Кроме того, с чувствительностью 65 % только у одного из двоих мужчин, который, собственно, и имеет болезнь, будет положительный стресс-тест. Следовательно, если мы подвергнем стресстесту 100 сорокапятилетних мужчин, которые не имеют симптомов и факторов риска, 31 человек будет иметь положительный результат, но только у одного из них на самом деле будет закупорка коронарных артерий; для остальных тридцати результат неправильный. Что еще хуже, многие из этих пациентов впоследствии будут проходить дополнительные ненужные процедуры, такие как катетеризация сердца.