Девушка выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с минимальной поддерживающей дозировкой лекарств. Когда родственники отказали ей в обучении в частной школе, пришла к директору и сообщила, что у неё появились галлюцинации. Психиатр, наблюдавший её до этого, вновь назначил нейролептики. Психотерапия была прервана.
Дифференциальный диагноз между пограничным расстройством личности и расстройством настроения может быть проблематичным, особенно в случае биполярного расстройства 2 типа. На рис.5 показано, сколько различных диагнозов может быть установлено у одного пациента, страдающего сопутствующим пограничным расстройством личности.
Однако следует отметить, что аффективные сдвиги при ПРЛ регистрируются чаще между гневом и дисфорией и реже между подъемами и спадами настроения (как при биполярном расстройстве) и очень зависят от контекста отношений, чем эндогенных колебаний. Следует также подчеркнуть, что такой феномен как «гиперментализация» (гиперрефлексия) нередкий симптом у таких пациентов. Расстройства идентичности у подростков очень похожи на аналогичные проявления у взрослых пациентов.
Рисунок 5. Варианты диагнозов у пациента с ПРЛ
Многие пациенты обращаются за лечением в состоянии хронического симптоматического дистресса и в отсутствии какой-либо структурированной вовлеченности в учебу или работу в повседневной жизни. Клинический опыт показывает, что участие в терапии без осмысленной жизненной активности является бессмысленным делом. Терапевт должен объяснить пациенту, что постепенная активизация учебной или рабочей деятельности в повседневной жизни важнейшая часть лечения.
Отсутствие аффективной стабильности, отсутствие значимых и зрелых отношений с другими людьми, нестабильность в работе или профессии, в любовных отношениях и в самооценке это сочетание подтверждает скорее диагноз тяжелого расстройства личности, несмотря на наличие развернутой симптоматики биполярного I, или биполярного II типа расстройства. Чтобы установить наличие или отсутствие ПРЛ в этих случаях, полезно оценить общий характер взаимоотношений пациента со значимыми другими. Случаи чистой биполярной симптоматики не проявляют тяжелой патологии объектных отношений в периоды нормального функционирования.
НАРЦИССИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Другим, сложным в верификации диагнозом служит нарциссическое расстройство личности. Это расстройство не вошло, к сожалению, в новую классификацию МКБ-11, хотя для психолога и психотерапевта важно знать его особенности, ибо эти пациенты часто внезапно обрывают и обесценивают терапию. В DSM-5,наоборот, обозначены даже дополнительные критерии для этого расстройства.
Пациенты с нарциссическим личностным расстройством (НЛР) могут быть профессионально успешны, устойчиво работоспособны и социально коммуникабельны, но у них также может наблюдаться функциональная неполноценность, либо с дезадаптивными нарциссическими чертами и влиянием сопутствующих психических расстройств, либо со злокачественными, антисоциальными или психопатическими чертами.
Самостоятельно на психотерапию они чаще всего обращаются в связи с возникшим соматическим или психосоматическим заболеванием и составляют когорту клиентов, её быстро прерывающих. Существенными характеристиками личностного расстройства являются нарушения функционирования личности (в сфере Self и в сфере межличностных отношений), а также наличие патологических личностных черт). Перечислим наиболее частые причины обращения.
Ультимативные требования семьи, учителей, судебных органов
Отрицание или отсутствие осознания своих проблем или страданий, обвинения в проблемах других.
Разочарования в жизни, неспособность достичь поставленных целей
Отсутствие сложных внешних проблем, внутренняя пустота, бессмысленность, дисфория, неспособность устанавливать дружеские отношения, социальная изоляция, провал достижения личных целей
Острый кризис\ личная потеря
Вспышки гнева, сексуальная дисфункция, ситуационная тревога, униженность, стыд, страх
Психическое расстройство
Биполярное расстройство, зависимости от ПАВ, ПТСР или депрессивный эпизод