Связь нарушений ТоМ и исполнительских функций изучалась неоднократно, но говорить о надежно верифицированных закономерностях их сочетаний нельзя. Для разрешения вопроса об их соотношении предпринималась попытка их интеграции в одну модель – теорию "когнитивной сложности и контроля" (Cognitive Complexity and Control theory – CCC) (Frye et al., 1995; Zelazo et al., 1997). Авторы последней полагали необходимым найти некий общий компонент в ТоМ и в исполнительских функциях. Так, если речь идет о значительном интеллектуальном отставании ребенка, страдающего РДА (что встречается в 70 % случаев), то ряд нарушений обоих указанных звеньев может быть объяснен собственно интеллектуальным недоразвитием.
Среди других моделей основного дефицита при аутизме следует упомянуть теорию "слабости центральной когерентности" (Weak Central Coherence). В ее основе лежит представление о нормальном развитии как возрастающей способности к выделению главного при восприятии информации, тогда как при нарушенном развитии в случае аутизма эта способность страдает. Поэтому больные аутизмом для восприятия информации пользуются приемом постепенной, поэлементной ее обработки, обнаруживая проявления педантизма, застревания на деталях вплоть до навязчивости (Frith, Happé, 1994; Frith et al., 1994). Близкие идеи о нарушениях иерархической организации информации и ее селектирования при аутизме вследствие особенностей внимания высказывали и другие авторы (Mottron, Belleville, 1993; Allen, Courchesne, 2001).
Еще одной попыткой снять противоречия между теориями ведущих нарушений при аутизме стала модель "множественных дефицитов", когда ТоМ, исполнительские функции и слабую когерентность рассматривают как рядоположные компоненты, имеющие на практике разную степень выраженности у конкретного больного. Такой взгляд позволяет индивидуализировать картину нарушений, выделить подгруппы внутри аутистических расстройств, построить континуум расстройств по степени выраженности (Baron-Cohen, Swettenham, 1997). В последние годы у авторов, изучающих аутизм, все чаще встречаются новые концепты, такие как социальный интеллект, эмоциональный интеллект, социальные когниции (Ballroom, Foyer, 2011). Активно проводится поиск мозговой основы наблюдающихся патологических проявлений РДА на основе концепта "социальный мозг".
4.1.3. Нарушения модели психического в клинике шизофрении
Изучение нарушений ТоМ у больных шизофренией в последние годы столь популярно, что библиографии тематических статей содержат, как правило, более сотни ссылок, а число источников, упоминаемых на интернет-странице соответствующей тематики, – тысячи. Фактически отдельные исследователи видят пациентов, страдающих шизофренией, уже не с точки зрения клинической симптоматики, но как людей с дефицитарной ТоМ: "Нарушение способности к ментализации (неспособность думать о других людях в терминах их умственных состояний), как правило, ассоциируется с шизофренией" (Sprong, Schothorst, Vos, 2007, с. 5). Чем же объясняется такой интерес к данному предмету, равно как и устойчивость этого интереса на протяжении последних 20 лет?
С. Frith в опубликованной в 1992 г. монографии "Когнитивная нейропсихология шизофрении" (Frith, 1992), не только впервые заявил о наличии дефицита ТоМ при шизофрении, но попытался обосновать этот дефицит в качестве ведущего нарушения, причем возникающего задолго до начала заболевания. Таким образом, статус указанных нарушений мыслился этим авторитетным автором как важный (а возможно, и основной) предиктор заболевания. Можно было бы счесть данную концепцию еще одной каузальной психологической моделью шизофрении, но С. Frith полагал нарушения ТоМ биологически обусловленными. Таким образом, он не отказывался от поиска биологических причин заболевания и вел этот поиск на новом уровне – с использованием всех современных технологических средств нейроанатомической диагностики, хотя при этом отдавал дань психологическим объяснениям генеза шизофренической симптоматики.
Рассмотрим аргументацию автора подробнее. С. Frith выдвинул тезис о том, что шизофрения может быть понята как расстройство у больных репрезентаций психических состояний, как другого человека, так и собственных. В названной работе, весьма часто цитируемой, автор последовательно и педантично провел сопоставление симптомов шизофрении со структурой нарушений ТоМ; причем он не только не отрицал значимости собственно клинической симптоматики, но старался найти ей приемлемое объяснение. Опираясь на структуру метарепрезентаций, он утверждал, что симптомы и признаки шизофрении точно отражают природу и локализацию нарушений в пределах когнитивной системы и касаются распознавания и отслеживания как собственных намерений человека, так и намерений, мыслей, убеждений, которые он приписывает другим. Так, исходя из невозможности отслеживать (и критически оценивать) содержание собственных мыслей, больные легко принимают суждения и размышления субъективного характера за объективные, не видят ошибок в своих суждениях, пренебрегают социальными сигналами. Аналогично феномены утраты контроля над своими психическими проявлениями, отнятия или передачи мыслей, вербальные галлюцинации возникают вследствие утраты способности отслеживать собственные намерения, воспринимаемые в этом случае как чуждые, внешние.
Нарушения мышления, с точки зрения С. Frith, могут быть объяснены невозможностью понимать размышления и представления, имеющиеся у других людей, в результате возникает отрыв логики рассуждений больных от логики, присущей остальным людям, при неспособности заметить этот отрыв и преодолеть его. Некоторые особенности мыслительной деятельности, такие как неологизмы или возрастание числа местоимений (Rochester, Martin, 1979), являются, по мнению С. Frith, результатом неспособности больного рассматривать себя как слушателя, а обращение к другим с использованием местоимений вместо имен (он, она, оно), затрудняющее интерпретацию их речи, возникает вследствие непонимания того, что слушатель не владеет моим опытом, что и есть одна из фундаментальных ошибок ТоМ.
Интересно, что и дефекты личностной сферы С. Frith полагал возможным объяснить исходя из базового нарушения ТоМ. Так, абулия представлялась ему результатом нарушений в системе саморегуляции: трудности помыслить собственное намеренное поведение. Эта гипотеза объясняет утрату активности больными, что характерно особенно для исходных состояний. Более того, С. Frith полагал, что неверное истолкование намерений других людей ведет к бредовым идеям, особенно параноидным, поскольку неумение понять намерения других легко дает больному ощущение того, что они скрывают свои мысли, а это позволяет расценивать намерения других как недобрые, а отношение – как плохое (откуда до идей преследования один шаг).
Высказанные С. Frith предположения неоднократно проверялись в эмпирических исследованиях. Были выявлены нарушения ТоМ у пациентов с негативными симптомами (Corcoran, Mercer, Frith, 1995), причем у больных данной группы установлена корреляция указанных нарушений со снижением интеллекта. Для пациентов с параноидной симптоматикой (Corcoran, Cahill, Frith, 1997) связь дефицитов ТоМ с нарушениями интеллекта подтверждена не была, и при улучшении психического состояния больных после проведенного лечения указанный дефицит исчезал. Для более точной квалификации степени выявляемых расстройств и их факторов в отдельных исследованиях (Corcoran, 2001) клиническая группа разделялась по ведущим синдромам: больные с преобладанием негативных, позитивных расстройств, параноидными бредовыми убеждениями, психическими автоматизмами, иными галлюцинаторно-бредовыми расстройствами и, наконец, больные в состоянии ремиссии. Анализируя межгрупповые различия, удалось показать, что наименее эффективными в понимании подтекста, намека, содержащегося в социальной ситуации, оказались больные с негативными расстройствами и формальными нарушениями мышления, тогда как иные симптомокомплексы не сопровождаются значительным дефицитом (хотя в целом результат всегда ниже, чем в норме).
Похожие данные были получены в отношении способности больных понимать карикатурные изображения (Corcoran, Cahill, Frith, 1997). В исследованиях, использовавших в качестве методического приема ситуации, содержащие обман (Frith, Corcoran, 1996), наиболее эффективными оказались пациенты с явлениями психического автоматизма, тогда как при других негативных или позитивных симптомах, бредовых расстройствах или даже в ремиссии результаты значимо хуже. Интересным кажется и прием оценки доступности больным основных правил вежливости, используемых при построении разговора с другими людьми (Frith, Corcoran, 1996). Доказано, что у больных с негативной симптоматикой дисфункция существует на уровне репрезентации внутренних актов как собственных, так и других людей, понимания волевых импульсов и действий. Параноидную симптоматику также предлагали трактовать как часть более общих нарушений представлений о рассуждениях и состоянии другого человека (Walston, Blennerhassett, Charlton, 2000). Для больных в ремиссии, без активных психопатологических симптомов, отмечены тонкие затруднения социальных выводов, например, при распознавании насмешки.