В приведенных исследованиях в качестве методических приемов использовались задачи определенного типа (The Hinting Task), в которых необходимо правильно интерпретировать содержащийся в стимульной социальной ситуации намек (Corcoran, Mercer, Frith, 1995). Материал заданий прост и напоминает привычный для отечественных психологов прием функциональной пробы, доступной любому здоровому человеку, даже ребенку. Также применялись задания в виде серии последовательных картинок, отражающих развитие ситуации, например, субтест из известного теста интеллекта Векслера или серии картинок, подобные комиксам, содержащие юмористический материал. Арсенал средств для диагностики дефицитов ТоМ разнообразен и постоянно расширяется, что само по себе создает исследовательские проблемы, связанные с необходимостью сопоставления результатов разных методик.
Возвращаясь к пониманию ТоМ, предложенному С. Frith, важно подчеркнуть, что несмотря на включение в состав этого блока функций как минимум нескольких различных операций (отслеживание размышлений, эмоций и поведения как собственных, так и других людей), автор предлагал не разделять эти функции, говорил о единой способности, которая имеет несколько сторон. Такая трактовка синонимична модулярному подходу к модели психического, т. е. видению ее как модуля, выполняющего ряд функций и опирающегося на ряд отделов мозга, объединенных для обеспечения слаженной работы. Расшифровка мозговых основ такого модуля определялась в качестве одной из центральных задач заявленного С. Frith направления исследований.
В дальнейшем интерес ученых к дефицитам ТоМ при шизофрении не угас, росло число эмпирических работ, расширялся диапазон приемов, используемых для оценки дефицитов, детализировался предмет исследований и усложнялись экспериментальные планы. При этом видение самого конструкта модели психического и его генеза также изменялось. В числе значимых результатов эмпирических исследований – установление связи между нарушениями ТоМ и такими симптомами у больных шизофренией, как дезорганизованные мышление, речь и коммуникация (Hardy-Baylé et al., 2003). Авторы исследования полагают причиной нарушений ТоМ неспособность больных шизофренией адекватно представлять собственное психическое состояние и интегрировать контекстуально-значимую информацию. Таким образом, в качестве главного психологического дефицита при шизофрении рассматривалось нарушение исполнительских функций и способности к контролю и организации своего поведения, что и предопределяет невозможность представления и осуществления больным собственного направленного действия. Последнее, в свою очередь, ставит под угрозу способность понимать намерения других. При такой трактовке модели психического она распадается на целый ряд отдельных элементов, тесно связанных с другими нарушениями (внимания, памяти, речи, организации поведения и т. д.). Здесь налицо "молекулярная" трактовка функции с выделением ряда независимых компонентов.
Следует отметить, что мнение исследователей о плохом состоянии ТоМ при шизофрении не было единодушным, у отдельных авторов возникали альтернативные идеи. Так, A. Abu-Akel писал о гипертрофированной способности к построению ТоМ у больных шизофренией – в форме сверхприписываний; в этом он также видел предпосылку бредовых убеждений (Abu-Akel, 1999). Чуть позже A. Abu-Akel изменил свой взгляд и стал выделять несколько видов нарушений модели психического: 1) истинные нарушения, 2) сохранность способности понимать состояние других людей при невозможности применять эти знания и способности вследствие других дефицитов, 3) гипертрофированную ТоМ, опирающуюся на "сверхприписывания", т. е. волюнтаристские приписывания суждений другим людям (Abu-Akel, Bailey, 2000). Идею о сохранной способности к пониманию другого человека у части больных при одновременной склонности приписывать этому другому такие представления, которые фактически ведут к персекуторному бреду, поддержали другие авторы (Walston et al., 2000).
Метаобзоры, суммирующие результаты многих исследований (Brüne, 2005a; Harrington et al., 2005), показали, что не все просто в исследованиях ТоМ, и порой разные исследователи получают несопоставимые, противоречивые результаты по важным пунктам. Так, в метаобзоре, подготовленном M. Brune (Brune, 2005), автор обсуждает необходимость выбора между молярной и модульной трактовкой ТоМ, отмечая, что обе теории получили серьезное экспериментальное подтверждение, причем в работах независимых исследователей. Еще один требующий разрешения вопрос: как соотносятся клинические симптомы и дефициты данной способности. Предложенная ранее С. Frith интерпретация данной связи выглядит логичной, но является теоретической моделью и на практике четкого подтверждения не находит. Так, для параноидных пациентов без серьезных поведенческих проблем и дезорганизации в ряде работ была доказана недостаточность ТоМ (Corcoran et al., 1995, 1997), тогда как в других работах связь параноидных симптомов с дефицитами ТоМ не нашла подтверждения (Langdon et al., 2001; Mazza et al., 2001). Снять противоречие позволял установленный факт, что пациенты с параноидной симптоматикой способны частично компенсировать дефициты ТоМ за счет использования ими общего интеллекта, порой высокого (Pickup, Frith, 2001).
Возникающие в обсуждаемой области новые идеи определяют изменение предмета исследований. Так, проверяется гипотеза о связи нарушений ТоМ с автобиографической памятью, точнее, с дефицитом последней в виде неспособности больных шизофренией продуцировать содержательные автобиографические рассказы (Corcoran, Frith, 2003). Установлено, что в автобиографических сообщениях пациентов доминировали неясные или негативные воспоминания. Таким образом, идея о том, что к становлению дефицитарной ТоМ причастен бедный и искаженный опыт межличностных отношений (что всегда утверждали психоаналитики), нашла свое подтверждение.
Одним из важнейших стал вопрос, являются ли дефициты в области понимания других людей устойчивой чертой больных шизофренией или степень их выраженности отражает динамику состояния. В поисках ответа исследователи обратились к изучению ТоМ у лиц с характерологическими чертами шизоидного типа. Данные свидетельствуют о наличии континуума как внутри собственно шизоидных черт личности (включая аутистические установки, необычные перцептивные ощущения, примеры "магического мышления"), так и соответствующего ему континуума затруднений в понимании намерений других людей (Langdon, Coltheart, 1999). Этот результат говорит в пользу дефицита модели психического как константной черты, и вывод подтверждается результатами тестирования этих дефицитов у родственников больных шизофрений, где также обнаружено континуальное снижение (Wykes et al., 2001).
Высоко значимым с практической точки зрения является изучение влияния нарушений ТоМ на социальное функционирование, социальный "выход" у пациентов, страдающих шизофренией. В одном из таких исследований (Sullivan, Allen, 1999) авторы описали закономерную связь трудностей организации больными тактической и стратегической составляющей своего поведения с нарушениями ТоМ. В последней работе был использован конструкт "макиавеллизм", поскольку стоящая за ним способность и готовность влиять на окружающих, пренебрегая моральными нормами, известна и хорошо операционализирована (шкала Mach-IV), она часто используется в работах западных авторов в качестве критерия социальной ловкости. Работы подтвердили заметное снижение показателей ТоМ и стратегического социального мышления (или социальной ловкости) и связь этих двух типов нарушений у больных; также оба показателя оказались у больных лучше при продуктивной параноидной симптоматике, нежели в случаях превалирования негативных расстройств (Mazza et al., 2003; Roncone et al., 2002).
Подводя итог многолетних и многочисленных исследований разных авторов, можно уверенно говорить о значительных нарушениях ТоМ при шизофрении, что выражается в плохом понимании намерений, желаний и состояния другого человека. Следует подчеркнуть перспективность этих исследований для понимания более общих нарушений социального познания и социального поведения больных, а также для дальнейшего развития современной парадигмы социального познания применительно к психической патологии.
4.1.4. Соотношение модели психического, интеллекта и исполнительских функций при психических расстройствах
Исследования вклада показателя общего интеллекта в трудности понимания другого человека проводились уже на начальном этапе формирования концепции ТоМ как важнейшей составляющей нарушений когнитивных процессов при аутизме и шизофрении (Doody et al., 1998). Результаты таковы, что в задачах первого уровня сложности у больных шизофренией и пациентов с трудностями обучения выявлены сходные нарушения, отличающие их от здоровых испытуемых и пациентов с аффективными расстройствами. По задачам ТоМ второго уровня сложности (где речь идет о возможности понимания рассуждений и размышлений другого человека) получены аналогичные данные. Однако если из групп сравнения удалить больных с выраженными нарушениями памяти и значительным интеллектуальным снижением, то нарушения ТоМ обнаруживают только больные шизофренией. Это позволило авторам исследования утверждать, что затруднения в понимании другого человека возникают у многих пациентов, однако только у больных шизофренией есть специфические трудности в построении ТоМ другого человека, и эти трудности не связаны с уровнем интеллекта.