Врачам
Как сообщить беременной женщине о пороках развития ее еще не рожденного малыша? Это требует особой деликатности и чуткости. Если вы еще не уверены в наличии порока, не стоит преждевременно говорить о нем родителям. Тем не менее не стоит и откладывать оглашение диагноза, так как неопределенность переживается сложнее, чем любая плохая новость.
После постановки диагноза семья может принять решение оставить ребенка, прервать беременность или отказаться от малыша после рождения. Любое из этих решений имеет положительные и отрицательные стороны. В компетенции врача рассказать лишь о медицинских последствиях выявленного порока и предоставить полную информацию о возможностях лечения. Фразы "родите себе другого", "зачем вам такое мучение", "это обуза на всю жизнь" не утешают родителей, а вызывают внутреннее возмущение и гнев. Для родителей послужит поддержкой ваш рассказ о позитивных примерах преодоления недуга, успехах лечения, развитии медицины в этом направлении. Важно подчеркнуть, что выбор остается за родителями, так как это их ребенок, и каким бы ни был этот выбор, вы уважаете и принимаете его.
Если болеют дети от рождения до 9 месяцев
Девять месяцев мать носит под сердцем ребенка, наделяет его мыслями и чувствами, моделирует свое материнское поведение. А что же представляет собой только родившейся младенец, что известно о его психической жизни?
Человек рождается на свет совершенно беспомощным. В отличие от многих животных, достаточно быстро способных следовать за матерью и добывать себе пищу, человеческий младенец имеет самый долгий период взросления. Процесс физического рождения, долгий и сложный для человека, все же имеет границы и явный результат – появление на свет нового человека. Психологическое же рождение ребенка – процесс длительный, имеющий размытые границы и сложно фиксируемый результат. Для описания этого процесса обратимся к периодизации, предложенной Маргарет Малер (Малер, Пайн, Бергман, 2011).
Ребенок, рожденный в результате естественно протекающих родов, конечно, испытывает физический дискомфорт, но в силу высокого порога чувствительности и отсутствия у него сознания как такового еще не может оценить опасность происходящего, понять, хорошо это или плохо. Для него акт рождения лишь физический переход из теплого, мокрого, темного в холодное, сухое и светлое. В отличие от большинства животных ребенок рождается с минимумом врожденных рефлексов и инстинктов. Кроме физиологических рефлексов, младенец демонстрирует и чисто психологические склонности. Прежде всего это предрасположенность к взаимодействию с окружающими людьми. Младенец использует разнообразные приемы, чтобы привлечь свою мать и удержать ее внимание. Кроме того, он имеет уникальную систему саморегуляции, поддерживающую его в состоянии физиологического равновесия (гомеостаза). Большую роль в ней играют эмоции. Сначала мать реагирует на мимические проявления эмоций ребенка, ее ответ поддерживает малыша и стимулирует его развитие. Позднее малыш научается использовать эмоции матери, а потом и свои собственные, как сигнал безопасности или опасности. С самого рождения малыш умеет проводить различие между тем, что приятно и неприятно, и выбирать первое. При всей своей беспомощности младенец обладает сильнейшей способностью к адаптации. После сбоев и отклонений в развитии младенец имеет тенденцию возвращаться на прежний путь развития. Этот оптимистичный факт позволяет нам надеяться, что при правильном уходе малыш может справиться с травмирующей ситуацией серьезной болезни.
Возвращаясь к теме периодизации психического развития младенца, опишем первую стадию, выделенную М. Малер, – стадию "нормального аутизма" (первый месяц жизни). Первую неделю после рождения малыш полностью погружен в себя, он неспособен отличить одну вещь от другой, его не интересует окружающий мир. Большую часть времени он проводит в полудреме. Основным источником его переживаний являются сигналы, поступающие от внутренних органов, сигнализирующие о комфорте и дискомфорте. На неприятные ощущения младенец реагирует гримасами, криком и плачем без слез. В первые недели жизни удовлетворение его потребностей происходит для него как бы само собой и не связывается в его сознании с материнской фигурой.
Основными органами чувств в это время являются рот, кожа и лабиринт уха (вестибулярный аппарат). Рецепторы кожи передают информацию о надежности материнских прикосновений, через рот происходит знакомство со всем миром, а вестибулярный аппарат позволяет определить положение тела в пространстве. Именно поэтому так важно в первые месяцы жизни держать малыша на руках, гладить его, укачивать, использовать кормление как процесс общения и знакомства друг с другом.
До полутора месяцев у младенца не развито предметное зрение, все вокруг представляется ему размытым и недифференцированным. Двухмесячный ребенок может сохранять образы одни сутки, трехмесячный – около недели, шестимесячный – около двух недель, годовалый – около месяца. Поэтому и зрительная память у младенца очень короткая.
Как устроена эмоциональная жизнь младенца первого месяца жизни? Большинство ощущений малыш получает изнутри. В этот период жизни малыш не занят поисками удовольствия, его основная цель – поддержание гомеостаза и избавление от дискомфорта, на который он реагирует единственным доступным ему способом – плачем. Этот плач не адресован никому, просто это единственно доступная реакция. Думать, что младенец специально изводит нас плачем и капризами, неверно, так как он пока даже не осознает, что мы есть.
В первые недели жизни малыша мама обучается расшифровывать позывные своего младенца. Это очень важный период наладки и подстройки малыша и матери. Голодный плач возникает через определенное время после кормления и стихает, если малышу предложить поесть. Плач, связанный с кишечными коликами, – более резкий и пронзительный, приступообразный, при этом малыш подтягивает коленки к животику. Когда малыш плачет от жары, он краснеет и потеет, если его ручки и ножки прохладны, значит, он плачет от холода. Несмотря на погруженность в себя, малыш может плакать от одиночества и желания пообщаться, тогда он быстро успокаивается на руках.
Плачем реагирует малыш и на боль, и маме важно отличать этот плач. Болевой синдром у младенцев первого месяца жизни уже существует. Боль воспринимается им как сильный общий дискомфорт, без определенного места локализации, младенец реагирует на нее всем телом, что быстро истощает его компенсаторные возможности. Малыши не могут рассказать о боли, но реагируют на нее повышением давления и частоты сердечных сокращений, увеличением внутричерепного давления, выраженной нейроэндокринной реакцией. Мама может определить степень боли по поведению малыша, для этого разработаны специальные шкалы, используемые в медицине. Основными признаками боли у младенца являются резкий, пронзительный плач; зажмуривание глаз; углубление носогубной складки; опускание бровей; сморщивание лба; дугообразный изгиб туловища, запрокидывания головы; сжатие кистей рук в кулак. Нарушается сон и режим питания. Малыша невозможно успокоить привычными способами. Боль важно купировать медикаментозно, так как она негативно влияет на развитие и здоровье малыша.
Первые улыбки, как и плач, не предназначены нам. Некоторые мамы не захотят с этим согласиться, так как замечали на лице своего малыша блаженную улыбочку, которую так хочется приписать своему появлению в поле зрения младенца. К их разочарованию, заметим, что эта эндогенная (внутренняя) улыбка не имеет отношения к внешней реальности. Это скорее физиологическая тренировка мимических мышц, чаще всего возникающая во сне или при поглаживании малыша по щечке. Но все же есть у этой улыбки и коммуникативное значение: она не может оставить равнодушной ни одну маму и способствует развитию ее привязанности к малышу. Мама реагирует на неосознанную улыбку младенца, наделяет ее смыслом, и со временем улыбка становится осмысленной и предназначенной именно матери.
Таким образом, для первой стадии характерны сниженная реакция на внешние стимулы, погруженность в себя, высокий барьер чувствительности, недоразвитость основных органов чувств, "физиологическая" улыбка. Задачей матери на этом этапе является создание безопасной ситуации вокруг ребенка, ограничение его от излишней стимуляции, удовлетворение потребностей своего малыша. Несмотря на погруженность в себя, малыш нуждается в общении, необходимо стимулировать его интерес "к выходу в свет". Для этого надо разговаривать с ним во время кормления и переодевания, комментировать происходящее, как если бы он уже все понимал.
Серьезная болезнь, несомненно, может влиять на протекание этой стадии. Часто случается, что малыша и мать разлучают сразу после рождения, и нет возможности наладить грудное вскармливание. Кроме того, мать может испытывать сильную тревогу и не давать малышу чувство безопасности. Все это может привести к тому, что малыш выйдет из "своего кокона" и обратит свой интерес на внешний мир позже, чем другие дети. Чтобы снизить отрицательный эффект влияния болезни на малыша, необходимо стимулировать активное общение матери и младенца в те моменты, когда это возможно. Способность младенцев к адаптации очень высока, поэтому если мать сможет сразу включиться в свою роль и осуществлять адекватный уход за малышом, то отрицательный эффект от раннего разлучения будет минимальным.