Статья 47 Закона о психиатрической помощи предоставила возможность обжалования действий, ущемляющих права граждан при оказании им психиатрической помощи, непосредственно в суд, который рассматривает дело по жалобе в порядке гражданского судопроизводства. Чаще всего это дела о неправомерном, по мнению жалобщика, применении недобровольных психиатрических мер - недобровольном психиатрическом освидетельствовании, недобровольной госпитализации, диспансерном наблюдении и пр. Поскольку обжалуемые действия касаются специальных психиатрических вопросов, суд, в силу требований ст. 74 ГПК, должен назначить судебно-психиатрическую экспертизу.
Предметом судебно-психиатрической экспертизы при рассмотрении судом исков, связанных с недобровольным психиатрическим освидетельствованием, недобровольной госпитализацией и постановкой на учет в психоневрологический диспансер, является оценка психического состояния подэкспертного в эти периоды, а также в период подачи иска для установления его возможности принимать участие в судебном процессе в качестве истца.
Общий принцип этих новых для судебно-психиатрической практики экспертиз сводится к установлению соответствия действий врача-психиатра психическому состоянию освидетельствованного лица, критериям недобровольного психиатрического освидетельствования, госпитализации и постановки на учет в психоневрологический диспансер, определенным Законом о психиатрической помощи.
При обжаловании недобровольного психиатрического освидетельствования или недобровольной госпитализации судебно-психиатрическая экспертиза сопряжена с решением трех основных вопросов.
При рассмотрении вопроса о неправомерности недобровольного психиатрического освидетельствования в задачи СПЭ входит установление соответствия психического состояния лица указанным в законе критериям недобровольного освидетельствования, предусмотренным ч. 4 и 5 ст. 23 Закона о психиатрической помощи. При обжаловании недобровольной госпитализации необходимо установить соответствие психического состояния лица правовым основаниям для недобровольной госпитализации, регламентированным пунктами "а", "б", "в" ст. 29 того же Закона.
В экспертном заключении должны содержаться конкретные ответы на поставленные судом вопросы, которые обычно сводятся к следующему:
1) страдает ли лицо каким-либо психическим расстройством в настоящее время и страдало ли им в период, относящийся к недобровольному психиатрическому освидетельствованию или госпитализации, если да, то каким;
2) является ли имеющееся психическое расстройство тяжелым (согласно формулировке ст. 29 о недобровольной госпитализации) и при этом обусловливало ли оно в период недобровольного психиатрического освидетельствования или госпитализации непосредственную опасность лица для себя или окружающих; его беспомощность; существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи;
3) нуждалось ли данное лицо по своему психическому состоянию в тот период в недобровольном психиатрическом освидетельствовании или недобровольной госпитализации, и если нуждалось, то вследствие каких особенностей его психического состояния;
4) способно ли данное лицо в период подачи иска понимать значение своих действий или руководить ими, а также принимать участие в судебном процессе в качестве истца, защищать свои интересы.
При решении вопроса о неправомерном установлении диспансерного наблюдения, которое изменяет правовое положение больных, задачей СПЭ является определение соответствия психического состояния подэкспертного критериям установления диспансерного наблюдения, указанным в ст. 27 Закона.
В соответствии с этим критериями в судебно-психиатрическом заключении должны быть ответы на следующие поставленные судом вопросы:
1) страдает ли данное лицо каким-либо психическим расстройством и страдало ли им на момент принятия врачебной комиссией решения об установлении диспансерного наблюдения, если да, то каким именно;
2) если установлен факт наличия психического расстройства, то является ли оно хроническим или затяжным с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями;
3) нуждалось ли данное лицо в период принятия рассматриваемого решения и нуждается ли в настоящее время в установлении за ним диспансерного наблюдения, если да, то почему именно.
В заключение следует подчеркнуть, что эксперты не вправе прибегать к правовым оценкам оспариваемых в суде действий. В частности, эксперты не могут именовать их "незаконными" или "неправомерными" (хотя экспертные суждения о медицинской обоснованности профессиональных действий вполне допустимы). Выходят за пределы компетенции эксперта такие характеристики врачебно-психиатрических действий, как "умышленные", "намеренные", "совершенные по небрежности", "явившиеся следствием халатного отношения к своим обязанностям" и т. п.
Эксперты-психиатры неправомочны касаться порядка (процедурной стороны) оказания психиатрической помощи (например, вопроса о нарушении в ходе недобровольной госпитализации, установленных законом сроков психиатрического освидетельствования). Для установления подобного рода обстоятельств психиатрические познания не нужны. Суд устанавливает их на основании других доказательств.
Некоторые общие принципы судебно-психиатрической оценки при экспертизе по гражданским делам. Главной особенностью судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе является необходимость дифференцированного подхода к решению вопроса о возможности подэкспертного понимать значение своих действий или руководить ими применительно к различным юридическим актам, относящимся к различным периодам времени. В зависимости от характера юридического акта или предъявляемого иска это требует ретроспективной, актуальной или прогностической оценки психического состояния подэкспертного.
При всем многообразии анализируемых юридических ситуаций (совершение имущественных сделок, вступление в брак, решение вопроса о возможности продолжать брачные отношения, принимать участие в воспитании детей и в судопроизводстве, иски о неправомерном недобровольном оказании психиатрической помощи) и особенностях психического состояния подэкспертного при различных психических заболеваниях судебно-психиатрическое заключение должно основываться на анализе комплекса клинических социально-психологических и бытовых характеристик. По мнению ряда авторов (Е.М. Холодновская, 1967; Б.В. Шостакович, 1980; В.Г. Василевский в соавторстве, 1981; И.Н. Боброва, 1988 и др.), при определении способности лица понимать значение своих действий или руководить ими должны учитываться не только клинические факторы, но и психологические показатели (адекватность эмоциональных реакций, адаптационные возможности, мотивация поступков, логичность предъявляемых исков и совершенных сделок).
При вынесении экспертного заключения о способности или неспособности лица понимать значение своих действий или руководить ими применительно к определенной юридической ситуации решающее значение имеет правильная оценка нозологической формы заболевания, его типа и этапа течения, преобладающих синдромов и возможность прогноза. Поэтому основные принципы экспертных решений целесообразно рассмотреть при отдельных нозологических формах.
3.3. Судебно-психиатрические заключения при отдельных нозологических формах психических заболеваний
Шизофрения. При непрерывно текущей прогредиентной шизофрении, характеризующейся стойкими бредовыми синдромами, нарастающими глубокими личностными изменениями, нередко возникает вопрос о дееспособности таких больных и необходимости установления опеки. У подобных больных преобладают неблагоприятные психопатологически сложные синдромы со стойкими систематизированными бредовыми идеями преследования, отравления, ревности, а также галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Содержание бредовых идей определяет болезненную мотивацию их поведения. При этом в процессе неблагоприятного течения заболевания формируется глубокий дефект личности. У таких больных наряду с нарушениями эмоционально-волевой сферы и мышления отсутствует критика к своему болезненному состоянию и осознание своей измененности.
Такие больные в периоды, когда они находятся вне стен стационара, не могут понимать значение своих действий или руководить ими и нуждаются в установлении опеки.
Однако в последние годы отмечается значительное видоизменение клинической картины психических заболеваний, в том числе и шизофрении. Среди больных шизофренией, которые проходят экспертизу по гражданским делам, преобладают лица, активно лечившиеся в остром периоде заболевания с последующим благоприятным его течением.