Психическое состояние таких больных по данным медицинской документации, по показаниям родственников, характеристикам с места учебы и работы на протяжении многих лет определяется относительно неглубоким уровнем поражения психики. В структуре их личности не выявляется грубой дисгармоничности, не отмечается нарушения критической оценки своего состояния и ситуации, сохраняется способность понимания происходящего. Такие больные адекватно адаптированы к жизни, у них сохранены социально-трудовые установки, реальные возможности трудовой деятельности, иногда на сниженном профессиональном уровне. Таким образом, отсутствие выраженных психопатологических расстройств, сохранность критики, незначительная глубина личностных изменений, адекватное поведение в отношении окружающих с учетом благоприятного течения заболевания определяют экспертное решение о способности таких больных понимать значение своих действий и руководить ими и об отсутствии необходимости установления опеки.
Общие суммарные характеристики психического состояния участников гражданского процесса должны сочетаться с анализом факторов, непосредственно связанных с конкретной юридической ситуацией.
Так, при оценке прошлого психического состояния лица на момент совершения определенного юридического акта (совершение имущественной сделки, вступление в брак, подача иска) особое значение имеет анализ правового поведения подэкспертного, мотивации его поступков.
Необходимо учитывать логичность сделок и правовых исков, их реальную обоснованность, целесообразность, соответствие личностным и моральным установкам, понимание существа своих деяний, что отражает состояние критических способностей, возможность прогнозирования последствий совершенного гражданского акта.
В ряде случаев перед экспертизой ставятся вопросы, требующие оценки настоящего психического состояния лица с обязательным определением его на будущее. Например, при решении вопросов о возможности состоять в браке, принимать участие в воспитании детей. В подобных случаях в качестве оценочного фактора особое значение приобретает комплекс признаков, характеризующих течение заболевания, его возможный клинический прогноз.
Наряду с описанными неблагоприятным и благоприятным типами течения шизофрении встречаются и другие ее варианты.
При этом основные принципы решения экспертных вопросов остаются теми же - основное значение имеет определение времени начала психического заболевания, типа и этапа его течения.
Следует иметь в виду, что подэкспертный мог страдать психическим заболеванием в течение длительного периода, никогда при этом не обращаясь к психиатрам. Если будет установлено, что психическая болезнь возникла уже после заключения сделки (имущественной, вступление в брак и т. п.), гражданский акт не утрачивает своей силы.
Если же та или иная сделка совершена в остром периоде заболевания - в состоянии приступа или обострения, исключается способность понимать значение своих действий или руководить ими. В отношении больных, которые находятся в состоянии становления ремиссии, решение экспертных вопросов с необходимостью оценки прогноза нецелесообразно, поскольку в этом периоде болезни еще не могут быть определены глубина и структура дефекта, а также компенсаторные возможности личности.
Сосудистые заболевания головного мозга. Среди лиц, проходящих экспертизу по гражданским делам, большое место занимают больные с психическими расстройствами сосудистого происхождения.
Преобладают больные на ранней стадии атеросклероза без выраженных изменений личности. У таких больных ослаблена память, прежде всего восприимчивость и запоминание. Повышенная утомляемость, истощаемость при психическом напряжении, неспособность к длительной концентрации внимания, угасание продуктивности затрудняют привычную повседневную деятельность. Отмечаются также повышенная возбудимость, раздражительность, слезливость. Особенностью психических расстройств, возникающих в начальном периоде церебрального атеросклероза, является медленное волнообразное их течение. У больных длительное время сохраняются компенсаторные возможности. При наличии определенных изменений психики и трудностей приспособления, у них не наступает выраженного нарушения адаптации. Больные сохраняют практическую ориентировку, придерживаются своих прежних социальных установок. Они осмысливают наступившие у них изменения психики, стремятся по возможности маскировать свою несостоятельность. Их поведение остается целенаправленным, а заключенные имущественные сделки отражают правильный учет и критическое осмысление сложившейся ситуации, что и определяет экспертное решение о возможности таких больных понимать значение своих действий или руководить ими в период заключения сделки. В другой группе больных атеросклерозом головного мозга отмечается злокачественное течение заболевания, сопровождающееся расстройствами мозгового кровообращения и последующим интеллектуально-мнестическим снижением.
Как показывает экспертная практика, оценка подобных состояний всегда представляет значительные трудности. Именно у этих больных за внешней личностной сохранностью (сохранный мундир) выявляется столь характерное для атеросклероза парциальное слабоумие. Этот тип сосудистой деменции характеризуется прогрессирующим замедлением и затруднением всех психических процессов. Самым существенным признаком такого слабоумия является неравномерность поражения отдельных психических функций. В картине слабоумия преобладают интеллектуально-мнестические расстройства. При этом несмотря на выраженное оскудение интеллекта, у больных оказываются сохранными некоторые прежние навыки, морально-этические принципы поведения, прежние манеры, которые маскируют имеющийся психический дефект и обусловливают трудности при решении экспертных вопросов.
Нередко сделки, совершенные подэкспертными, причиняют им значительный ущерб, производятся в результате того, что они легко подпадают под чужое влияние, не могут критически осмыслить ситуацию, не дифференцируют особенностей отношения к ним различных лиц. Такое состояние сопровождается нарастающей дезадаптацией, больные неспособны понимать значение своих действий или руководить ими при заключении каких-либо имущественных сделок. Они в соответствии со ст. 29 ГК нуждаются в установлении опеки.
При остаточных явлениях травматического поражения головного мозга у больных отмечаются явления раздражительной слабости, ослабление активного внимания, некоторое ухудшение памяти. Проявления психоорганического синдрома сочетаются с повышенной возбудимостью, раздражительностью, склонностью к колебаниям настроения. Клиническими критериями судебно-психиатрической оценки истцов и ответчиков, их способности понимать значение своих действий или руководить ими при совершении гражданских актов являются сохранность критики к своему состоянию и непосредственно к конкретной юридической ситуации, а также социально-бытовые характеристики и адекватная мотивация своих решений и поступков.
В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы расстройства травматического характера могут явиться благоприятной почвой для патологического, чаще паранойяльного развития личности, определяющего болезненную мотивацию поведения таких больных и нарушающих их способность понимать значение своих действий или руководить ими на момент совершения той или иной сделки.
Глава4
Меры медицинского характера в отношении психически больных, совершивших общественно опасные деяния
Действующее уголовное законодательство устанавливает, что лица, совершившие противоправные действия в состоянии невменяемости, обусловленной психической болезнью, не являются преступниками и не подлежат наказанию. К ним по определению суда могут быть применены различные меры медицинского характера.
По своим задачам меры медицинского характера отличаются от наказания. Они направлены, с одной стороны, на лечение психически больных, а с другой - имеют цель защитить общество от общественно опасных действий, совершаемых этими лицами.
Меры медицинского характера применяются только в отношении лиц, совершивших предусмотренные уголовным законом противоправные действия и страдающих психическими расстройствами (либо алкоголизмом или наркоманией).
Закон предусматривает принудительные и непринудительные меры медицинского характера.
Принудительные меры медицинского характера являются разновидностью медицинских мер, применяемых к психически больному без его согласия или согласия его законных представителей. Они применяются только по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами и совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным УК РФ и УПК РСФСР. Основания и порядок применения недобровольных психиатрических мер, которые предусмотрены Законом о психиатрической помощи, не относятся к категории принудительных мер медицинского характера.
Принудительные меры медицинского характера в соответствии со ст. 97 УК могут быть назначены судом лицам:
а) совершившим общественно опасные деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК, в состоянии невменяемости;
б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;
в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;
г) совершившим преступление и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании.