Антибиотики при купировании астмы роли не играют, их назначают только тем больным, у которых наблюдаются признаки пневмонии или бактериальной инфекции, в том числе и бактериальный синусит.
При бронхиальной астме можно использовать также ингаляционные глюкокортикостероиды местного действия – бекотид, будесонит, инкакорт и флунизолид. Их применение на фоне постоянного перорального приема глюкокортикостероидов поможет снизить дозу или вообще избежать применения глюкокортикостероидов перорально.
Для купирования приступа астмы не рекомендуется использовать ингаляционные муколитические препараты (они лишь усиливают кашель), антигистаминные препараты и сульфат магния. Седативные препараты в данном случае строго запрещены. Противопоказана гидратация большими объемами жидкости для взрослых и детей старшего возраста, а также физиотерапия на грудную клетку.
Важное значение для успешного лечения имеет предварительное длительное и тщательное наблюдение за состоянием больного, оценка его прежних реакций на терапию, зафиксированные показатели ПСВ, показатели измерения частоты пульса и дыхания. Когда все эти данные будут в наличии у врача, ему будет гораздо проще принять решение.
Легкий приступ удушья можно купировать с помощью эуфиллина, теофедрина, антастмана, ношпы, папаверина или галидора. Эти препараты в таблетках нужно принимать внутрь в возрастной дозировке. Также можно принять 30–60 капель солутана. При легком приступе больному хорошо помогают такие отвлекающие мероприятия, как беседа, горячая ванночка для ног, горчичники или банки на спину и т. п. Эуфиллин назначается даже в тяжелых случаях внутривенно (5-10 мл 2,4 %-ного раствора). Он оказывает эффективное бронхорасширяющее действие. При легких приступах астмы эуфиллин можно принимать в виде таблеток по 0,15 г или свечей по 0,3 г.
Для купирования приступа бронхиальной астмы можно использовать ингаляции дозированного аэрозоля симпатомиметиков. Сегодня существуют препараты, которые начинают действовать уже спустя несколько минут. Достаточно эффективные и очень мягкие в применении бронходилататоры – сальбутамол или вентолин, которые в терапевтических дозах избирательно стимулируют b2-адренорецепторы бронхов. Наиболее мощным бронхорасширяющим свойством обладает беротек. Он достаточно селективен, но, к сожалению, у некоторых людей вызывает тремор. Такое же сильное бронхорас– ширяющее действие оказывают алупент и астмопент, хотя они менее селективны и у некоторых больных могут спровоцировать тахикардию. Следует помнить, что передозировка этих препаратов (особенно при гипоксии) может оказать кардиотоксическое действие. Кроме того, регулярное и частое применение симпатомиметиков ведет к блокаде бета-рецепторов.
Умеренное бронхорасширяющее действие оказывают изадрин, изупрел, эуспиран (препараты изопреналина) и новодрил. Эти препараты, помимо прочего, обладают положительным инотропным, дромотропным и хронотропным свойствами. Их можно также применять при нарушениях предсердно-желудочковой проводимости и брадиаритмии. Однако при бронхиальной астме и сопутствующей ишемической болезни сердца их применение нежелательно.
Если ингаляционная терапия не оказывает должного воздействия, можно применять все перечисленные симпатомиметические препараты парентерально.
Если астматический приступ затянулся или развивается астматический статус, больного целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии пульмонологического отделения или в реанимационное отделение. Еще до транспортировки ему необходимо провести глюкокортикоидную терапию: принять внутрь 10 мг преднизолона и ввести парентерально 60–90 мг этого же препарата. В этом случае используются также дексаметазон, гидрокортизон, метилпреднизолон, триамцинолон в эквивалентных дозах.
Базисная противовоспалительная терапия
Эта терапия направлена на долговременное лечение бронхиальной астмы. В базисной терапии используются препараты второй группы, которые должны подавлять аллергическое воспаление в бронхах. Это кромоны, глюкокортикоиды, холиноблокирующие и антилейкотриеновые препараты. В отличие от препаратов так называемой скорой помощи, призванных купировать приступы бронхиальной астмы, препараты базисной противовоспалительной терапии оказывают длительное профилактическое действие, способствующее снятию обострений астмы. Они не оказывают быстрого и сиюминутного действия, а также не снимают острого приступа удушья. Противовоспалительные препараты оказывают воздействие на основную причину симптомов болезни, т. е. понижают воспаление в бронхах. В результате их длительного применения снижается частота и сила приступов, а в идеале эти явления полностью прекращаются.
Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием, принимать противовоспалительные препараты нужно систематически и долгое время. Только так, постепенно, в течение 2–3 недель, будет развиваться эффект от их применения.
В лечении бронхиальной астмы используются бронхолитики длительного действия – серевент, оксис и форадил. Их следует применять в качестве профилактики бронхоспазма. Также используются b2-агонисты длительного действия, которые после длительного приема обеспечивают дополнительный контроль за течением болезни. Эти препараты можно использовать как дополнительную терапию при умеренном и тяжелом течении астмы. Однако для купирования острых приступов бронхиальной астмы не рекомендуется применять b2-агонисты длительного действия за исключением формотерола. Также не рекомендуется использовать их без противовоспалительной терапии. На фоне применения b2-агонистов длительного действия необходимо регулярно принимать препараты короткого действия для купирования симптомов бронхиальной астмы.
Одно из наиболее эффективных лекарств из группы b2-агонистов длительного действия – сальметерол. В большинстве случаев этот препарат помогает достигнуть удовлетворительного контроля за течением болезни. Его необходимо принимать 2 раза в сутки по 50 мк/г. Сальметерол начинает действовать уже в течение 12 часов, вызывая значимую бронходилатацию. Даже при увеличении суточной дозы до 100 мк/г не возникает существенных побочных эффектов, однако нельзя еще более увеличивать эту дозу, поскольку будет расти риск появления нежелательных побочных эффектов. Стоит отметить, что прием этого препарата 2 раза в день дает больший эффект, чем использование препаратов короткого действия, которые необходимо принимать 4 раза в день. Обычно сальметерол назначают тем больным, у которых нет должного контроля за течением бронхиальной астмы.
Самое распространенное и эффективное ингаляционное средство для профилактики бронхиальной астмы – бета-адреномиметики. Это чаще всего карманные устройства – ингалятор с препаратом и аэрозолем под давлением. Под давлением лекарство превращается в аэрозоль с уже дозированным количеством препарата, что очень удобно в применении. Есть также спейсеры или распылительные камеры с данным препаратом. Чтобы лекарство достигло дыхательных путей и оказало должное действие, необходимо уметь правильно пользоваться этими устройствами.
Правила использования дозированного аэрозольного ингалятора
1. Снять крышечку и встряхнуть ингалятор.
2. Вставить в спейсер, если он используется.
3. Медленно и ровно выдохнуть воздух из легких.
4. Взять ингалятор в рот или держать его на расстоянии 5 см от открытого рта. При использовании спейсера взять в рот специальный мундштук.
5. Нажать баллончик и одновременно сделать глубокий и медленный вдох.
6. Задержать дыхание на 8-10 секунд.
7. Медленно и ровно выдохнуть воздух.
Следует отметить, что частое использование ингалятора или передозировка препарата могут вызвать побочные эффекты (нарушение сердечного ритма и пр.). В целом, если возникает потребность в частом применении данного препарата, это может означать, что приступ астмы имеет тяжелую форму.
Самыми безопасными лекарствами для длительного лечения бронхиальной астмы считаются ингаляционные формы кромонов – тайлед, интал и кромогексал. Но эти препараты оказывают действие лишь при легких формах астмы. Среди новых противоастматических лекарственных средств для приема внутрь можно назвать аколат и сингуляр, которые относятся к группе антилейкотриеновых препаратов. Эти препараты сражаются с лейкотриенами, в то время как антигистаминные – с гистамином. Именно действие гистамина и лейкотриенов провоцирует развитие аллергического воспаления, т. к. эти вещества являются его медиаторами.
В качестве альтернативы b2-агонистам для предотвращения астмы физического усилия можно применять кромогликат натрия и недокромил. Эти препараты являются достаточно сильнодействующими, однако степень эффективности не позволяет рекомендовать именно их в качестве средств первого ряда при терапии бронхиальной астмы. Хотя можно отметить, что у детей младше 12 лет и у взрослых с легким течением болезни недокромил, например, помогает снижать дозы глюкокортикостероидов, при этом данный препарат не дает таких нежелательных побочных эффектов, как глюкокортикостероиды (для купирования приступов).
При длительной терапии пациентам, у которых с течением болезни средние дозы глюкокортикостероидов стали неэффективными, обычно дополнительно назначается теофиллин, чтобы улучшить контроль за течением бронхиальной астмы и сократить потребность в глюкокортикостероидах. Для успеха терапии дозу теофиллина постепенно нужно увеличивать путем титрования. Однако этот препарат не должен применяться в терапии бронхиальной астмы как препарат первого ряда.