♦ Подавление эмоций: пессимизм, подавление гнева и агрессии, подавление позитивных эмоций, отсутствие свободы в выражении чувств, избыточная рациональность в ущерб эмоциям.
♦ Чрезмерная критичность и жёсткое следование стандартам, перфекционизм, религиозный фанатизм, убеждение, что за ошибки следует жестоко наказывать.
Ранние неадаптивные схемы имеют следующие отличительные особенности: 1) они воспринимаются как фактические знания о себе и окружающей действительности; 2) сами себя поддерживают и устойчивы к изменениям; 3) дисфункциональны; 4) часто активизируются внешними факторами; 5) в активном состоянии связаны с высоким уровнем аффекта; 6) обычно возникают в результате взаимодействия присущего ребёнку темперамента с дисфункциональными переживаниями в процессе развития от общения с членами семьи или осуществляющими уход за ребёнком лицами.
В фокусе когнитивной психотерапии находится изменение депрессивного мышления. Эти изменения достижимы несколькими способами: посредством поведенческих экспериментов, логических рассуждений, изучения фактов, решения задач, проигрывания ролей и мысленного реструктурирования.
Имеет ли когнитивная терапия (КТ) проспективный эффект, сохраняющийся и по прекращению лечения? Частота обострений депрессии по прекращении КТ в два раза меньше, чем по прекращении медикаментозного лечения, и проспективный эффект КТ не уступает эффекту продолжающейся медикаментозной терапии. При комбинированном лечении КТ с антидепрессантами эффективность возрастает на 20 %.
в) Теория обусловленного обстоятельствами положительного подкрепления реакции (Response Contingent Positive Reinforcement Theory).
Эта теория депрессии была развита Левинзоном, который выдвинул гипотезу о том, что депрессия у людей развивается из-за ощущаемого ими недостатка положительного подкрепления поведения. Это может происходить вследствие того, что: а) мало событий, которые потенциально могут быть положительным подкреплением для данного человека; б) окружающая среда бедна возможностями получения положительного подкрепления; в) данный человек не обладает социальными навыками, необходимыми для того, чтобы добиться положительного подкрепления. Эта теория не позволяет объяснить клинически выраженную депрессию. Остаётся открытым вопрос, ведёт ли депрессивное состояние к такому поведению, или же подобное поведение обусловливает возникновение депрессии.
III. Мультмодальная психотерапия А. Лазаруса
А. Лазарус, используя принцип технического эклектизма, разработал краткосрочную, чётко структурированную и последовательную модель психотерапии, при которой психотерапевт может использовать большое количество различных методов воздействия, индивидуально подобранных и направленных на различные модальности депрессии – BASIC I.D. : behavior – поведение, affect – эмоции, sensation – ощущения, imagery – представления, cognition – понимание, установки, ценности, interpersonal – межличностные отношения, drugs – лекарства/биология.
Для того чтобы понять, каковы основные составляющие BASIC I.D., необходимо многое знать о человеке, далее следует уделять пристальное внимание взаимодействию всех семи модальностей – тому, как определённое поведение влияет на эмоции, ощущения, воображение, мышление и значимые взаимоотношения и как они, в свою очередь, влияют на поведение. Это необходимо, чтобы достичь такого уровня точности предсказаний и контроля, при котором не остаётся места случайностям. В мультимодальной психотерапии исходят из того, что чем большему количеству способов реагирования человек научится во время терапии, тем меньшей будет вероятность возникновения у него рецидивов. Теория социального научения (А. Бандура, 1986) составляет теоретическую базу. Поскольку основное внимание уделяется обучению и формированию навыков совладания с трудными жизненными ситуациями, выяснению символических значений или предполагаемых вытесненных комплексов отводится мало времени.
Мультимодальная психотерапия – это и искусство, и наука. Техники и цели психотерапии существенно варьируют в разных клинических ситуациях. Суть в том, чтобы с помощью мультмодальной оценки определить, кто и что принесёт данному пациенту наибольшую пользу. В мультимодальной психотерапии чаще всего применяются техники, из арсенала когнитивно-бихевиоральной терапии, поскольку при многих нарушениях они оказываются весьма эффективными.
Идеальная цель терапии заключается в том, чтобы обеспечить адекватные "совпадающие" реакции клиентов, минимум аффективного дистресса, способность к чувственному удовольствию, любящие и вознаграждающие межличностные отношения, а также следование привычкам здорового образа жизни. Основная цель – переход клиента от неуверенности в себе к осознаваемой эффективности собственного "Я". Функционирование индивида, которое мы называем компетентным, требует не только определённых навыков и умений, индивид должен также верить в свою способность эффективно использовать их.
Всё вышесказанное сводится к подчёркиванию необходимости конкретности , а именно – определение того, " какое и кем проводимое лечение и при каких обстоятельствах окажется наиболее эффективным для этого человека, с этой конкретной проблемой" (Н. Пол, 1967).
IV. Супружеская и семейная психотерапия
Супружеские и семейные проблемы – очень частые спутники депрессии, могущие быть её триггерами и осложнениями.
Традиционные методы супружеской и семейной терапии используются широко, но исследованы сравнительно мало. F. Friedman с соавт. (1975) показали, что в лечении женщин с депрессией и супружеским дистрессом медикаментозное лечение было более эффективно в снижении острого дистресса, тогда как супружеская терапия – в улучшении качества отношений.
Семейные образовательные программы предназначены для предоставления пациентам и членам их семей информации о депрессии и других расстройствах, способах защиты от нежелательных эффектов болезней. В приложении к депрессии это имеет достаточно важный смысл, так как депрессивные люди часто вызывают враждебные реакции окружающих, переживание которых усиливает депрессию. Эффективность образовательных программ у женщин выше, чем у мужчин.
Фокусированная на семье терапия (FFT-Family-Focused Therapy) предложена в конце 1990-х годов для лечения биполярного расстройства и исходит из того, что семейные/супружеские отношения модерируют проявления биологической предрасположенности к депрессии. На 1-ой стадии пациентов и родственников снабжают информацией о биполярном расстройстве, учат распознавать его признаки и формируют план предупреждения обострений. 2-я стадия посвящена развитию коммуникативных навыков с акцентом на активном слушании и обеспечении позитивных обратных связей. На завершающей 3-й стадии пациент и его семья обучаются распознаванию и разрешению специфических семейных проблем с тем, чтобы усиливать чувство общности/сотрудничества и ослаблять эмоциональные конфликты. Проводится FFT в комбинации с лекарственным лечением.
Таким образом, депрессия сравнима с такими заболеваниями, как диабет и гипертония. Шансы на полное излечение достаточно призрачны: только около половины пациентов с депрессией реагируют на лечебное вмешательство и только около трети действительно достигают уровня ремиссии. Пациенты, не отвечающие на один вид вмешательства, могут реагировать на другой или на сочетание разных видов. Поэтому, хотя депрессия и поддаётся лечению, целесообразно ориентироваться на долгий терапевтический процесс, позволяющий убедиться, что депрессия не возвращается.
Слишком немногие пациенты имеют доступ к лечению с подтверждённой эффективностью. Депрессия, особенно на уровне первичных медицинских служб (общая практика), часто остаётся нераспознанной. Не всегда легко получить достаточную информацию о возможности получения компетентного лечения. Назначения антидепрессантов врачами общей практики часто страдают от недостаточно точного выбора препаратов и неадекватных дозировок. Вместе с тем, психотерапия с подтверждённой эффективностью распространена не очень широко, и многие специалисты предпочитают более традиционные психотерапевтические подходы с неустановленной эффективностью. Необходимы расширение доступа к эффективным видам психотерапии и большее внимание к изучению эффективности психотерапевтических методов. Наиболее важны усилия по превенции обострений, опирающиеся на то, что люди могут осваивать ведущие к снижению риска стратегии.
2.3 Психологические теории фобий, лежащие в основе психотерапии
Фобии – это иррациональный страх, который может проявляться в виде боязни специфических одушевлённых и неодушевлённых объектов ("сад греческих корней"). Два критерия, не связанные с оценкой потенциальной опасности, дифференцируют фобии от рационального, не невротического страха. Во-первых, фобии имеют обсессивную природу. Больной с фобией часто вынужден застревать на своём страхе в гораздо большей степени, чем это необходимо в объективных обстоятельствах. Вторая характеристика, которая дифференцирует фобии от реалистичного страха, касается модуса проявлений тревоги. Фобии сопровождаются столь высоким уровнем тревоги, что больной оказывается обездвиженным, лишённым возможности действовать эффективным для снижения тревоги образом.
Существуют три основные модели фобии – психоаналитическая, поведенческая и когнитивная.
Психоаналитическая модель фобии
З. Фрейд описывал фобии как совокупность симптоматических неврозов страха. В ту же совокупность входила конверсионная истерия. По его мнению, фобии являются выражением вытесненных сексуальных фантазий, обычно эдиповой природы.