Модели социального научения (поведенческие)
Объяснения фобии с точки зрения бихевиоризма или теории социального научения сосредоточены на том, как индивидуум усваивает неадекватную, провоцирующую страх реакцию на первоначально нейтральный или не вызывающий волнения раздражитель. Используются три основные парадигмы: классическое обусловливание (Павлов), оперантное обусловливание (Скиннер) и моделирование (Бандура).
Когнитивная модель
Когнитивно-динамическая концепция фобии, разработанная А. Эллисом, дифференцирует и разъясняет мыслительные процессы, участвующие в расстройстве. Эллис утверждает, что ассоциации с мыслью "это хорошо" становятся такими положительными эмоциями человека, как любовь или радость, тогда как ассоциации с мыслью "это плохо" становятся отрицательными эмоциями, окрашивающими мучительные, злобные или депрессивные чувства. Фобия представляет собой алогичную и иррациональную ассоциацию, связывающую "это плохо" или "это опасно" с вещами, которые в действительности таковыми не являются.
Двухэтапная теория Моурера, описывающая возникновение и поддержание страха и избегающего поведения, широко используется для объяснения фобий и обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР). Переработанная Моурером в 1960 г., эта теория гласит, что вначале нейтральное событие связывается со страхом за счёт того, что сочетается по времени со стимулом, который по своей природе вызывает дискомфорт или тревогу. Благодаря формированию условного рефлекса, объекты, а также мысли и образы обретают способность вызывать дискомфорт. На втором этапе процесса формируется реакция избегания или спасения бегством с целью уменьшить тревогу или дискомфорт, вызванный разными условными стимулами; закрепляется эта реакция благодаря своей эффективности в отношении снижения дискомфорта. Исследования показали, что навязчивые мысли вызывают тревогу или дискомфорт, а навязчивые действия эту тревогу снижают.
Салковскис (1985) выделяет пять дисфункциональных допущений, характерных для лиц с ОКР, по которым их можно отличить от пациентов с другими расстройствами: 1) мысль о совершении действия равнозначна самому действию; 2) неспособность предотвратить (или попытаться предотвратить) ущерб себе или окружающим приравнивается к причинению этого ущерба; 3) ответственность не снижается в зависимости от других факторов, например, при низкой вероятности события; 4) неспособность нейтрализовать навязчивую мысль приравнивается к реализации её содержания; 5) человек должен и может осуществлять контроль над своими мыслями. Таким образом, если навязчивые мысли могут быть эго-дистонными, вызываемая ими автоматическая мысль всегда эго-синтонна. Согласно этой модели, вмешательство при ОКР должно преимущественно быть сосредоточено на выявлении ложных допущений и модификации автоматических мыслей.
Фоа и Козак (1996) попытались осмыслить тревожные расстройства в целом как специфические нарушения взаимосвязей в структуре эмоциональной памяти. Они рассматривают страх как информационную структуру, существующую в памяти и включающую представления о вызывающих страх стимулах и реакциях страха. Фоа и Козак предполагают, что, помимо патологического содержания навязчивых мыслей, ОКР отличаются от других расстройств нарушением механизма переработки информации.
Экзистенциальное и гуманистическое направления
Представители экзистенциального направления Р. Мэй и В. Франк рассматривают фобии как отражение отчуждения, бессилия и бессмысленности современной жизни, отчасти как последствие индустриализации и обезличивания. Представитель гуманистической психологии А. Маслоу рассматривает фобии, подобно неврозам в целом, как нарушение роста личности, крах возможностей реализации человеческого потенциала.
Глава 3. Основные направления краткосрочной клинической психотерапии
3.1 Межличностная психотерапия
Психотерапия депрессии. Межличностная психотерапия при депрессии.
Межличностная психотерапия (МЛТ/ IPT ) – краткосрочное индивидуальное вмешательство, эффективность которого в отношении депрессии считается доказанной (Weissman, Markowitz, & Klerman, 2000). Методика вмешательства опубликована и широко используется с 1984 г. (Klerman et al., 1984). Авторы определяют её как прагматическую, стратегическую, ограниченную во времени терапию. В клиническую практику МЛТ начала входить лишь в середине 1990-х годов. Её успешность в терапии депрессии быстро привела к тому, что она стала применяться и в других областях (семейной и групповой терапии, телефонном консультировании, руководствах по самопомощи). МЛТ предполагает, что жизненные события после раннего детства влияют на последующую психопатологию. Депрессия, по мнению МЛТ-терапевтов, – медицинское состояние со сложной этиологией. Чувство вины депрессивных пациентов в МЛТ смещается на неприятную болезнь, которая вовсе не обязательно вырастает из их личности или ограничений. Установление связи между текущими жизненными событиями и временем проявления депрессивных симптомов важно для помощи пациенту в понимании и противостоянии депрессии. Диагностические категории и клинические шкалы призваны помочь пациенту осознать, что он имеет дело не со своими "ошибками" или "недостатками", а с распространённым расстройством настроения, имеющим вполне предсказуемые проявления. Формально не препятствуя "роли больного" и самообвинениям, МЛТ-терапевт, вместе с тем, побуждает к принятию "роли пациента" и далее к восстановлению "роли здорового".
"В техническом смысле МЛТ эклектична" – говорят авторы, хотя речь идёт скорее не об эклектике, а скорее о прагматической ориентации на реальную сложность депрессивного бытия и терапевтического подхода к нему, не укладывающегося в ограниченные и ригидные рамки какой-либо одной терапевтической школы. Определение депрессии как болезни перекликается с психофармакологическим подходом и создаёт мосты между лекарственным лечением и психотерапией в восприятии и пациента, и терапевта. Хотя многие МЛТ-терапевты пришли из психодинамической терапии, МЛТ избегает интерпретаций сновидений, работы с переносом, а сосредоточена на настоящем и направлена не просто на осознание, но и на достижение реальных жизненных изменений. Подобно когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), МЛТ ориентирована на синдром, ограничена во времени, разворачивается в пространстве здесь-и-сейчас, использует ролевые игры. Для неё, в отличие от КПТ, характерна меньшая структурированность, отсутствие домашних заданий, обращение не столько к когнитивной, сколько к эмоциональной стороне межличностных проблем.
Лечение включает в себя три стадии.
• Начальная стадия МЛТ.
Несколько сессий посвящено истории расстройства, но это не сбор анамнеза в медицинском смысле. Тщательное исследование истории психотерапевтично и направлено на установление связей депрессивных симптомов с межличностной ситуацией пациента, которая рассматривается как проявление одной из четырёх проблем: 1) осложнённое горе в результате утраты или смерти значимого близкого человека; 2) ролевые разногласия, представленные борьбой, порождаемой неудовлетворёнными экспектациями в отношении со значимыми людьми; 3) ролевые переходы – изменения жизненного статуса, входящие в конфликт с видением собственного жизненного пути; 4) межличностные дефициты, приводящие к социальной изоляции, трудности в установлении и поддержании отношений. Это не проблемы как таковые, а проблемные области, которые у многих пациентов могут накладываться друг на друга. Задача начальной стадии – выделить одну, максимально две из них, которые могут быть терапевтическим фокусом.
• Средняя стадия МЛТ
Средняя стадия МЛТ – стадия проработки. На ней психотерапевт использует адресуемые проблемным областям подходы. При осложнённом горе – фасилитация катарсиса скорби и помощь в поиске компенсирующих утрату знаний или возможностей. При ролевых разногласиях – помощь в исследовании отношений и важных разногласий, возможных путей их разрешения. При ролевых переходах – обучение управлению изменениями (переживание утраты прежней роли, распознавание негативных и позитивных аспектов новой роли, овладение новой ролью. При межличностной дефицитарности – помощь в овладении навыками межличностного взаимодействия и развитии новых отношений.
• Заключительная стадия МЛТ
Заключительная стадия МЛТ посвящена распознаванию и организации результатов работы на первых двух стадиях и, в итоге, достижению пациентом чувства независимости и компетентности, подготовке к жизни без терапии. Ещё одна её цель – подготовка пациента к встрече с провоцирующими депрессию межличностными обстоятельствами и оптимальной реакции на них. В лечении обострения эта стадия требует нескольких сессий, в поддерживающем лечении – нескольких месяцев. В этом контексте понятно, что а) окончание психотерапии происходит без особых, свойственных, например, психодинамической психотерапии усилений: просто как естественный ролевой переход; б) психотерапевт помогает пациенту в стабилизации самооценки, подчёркивая не свою, а его роль в изменении жизненной ситуации
Эффективность МЛТ при депрессии, особенно в структуре комбинированного лечения, высока как при изолированном её использовании, так и в комбинации с антидепрессантами. Комбинированное лечение чаще рекомендуется при тяжёлых и хронических депрессиях. МЛТ применяется и для лечения пациентов с дистимическими расстройствами, булимией, для лечения депрессий при соматических заболеваниях (послеродовых депрессиях, у ВИЧ-инфицированных пациентов, у пожилых пациентов, у подростков).