Когнитивные нарушения при депрессиях разнообразны и связаны с другими психическими и соматическими изменениями. Нарушение исполнительных когнитивных функций в основном обусловлены депрессивным торможением (замедление темпа речи, угасающая речь, паузы, односложные фразы). Субъективные признаки выражаются в обеднении мыслей, затруднения в подборе слов, нарушениях внимания, памяти, идеях малоценности, самоуничижения, самообвинения. Вектор переживаний преимущественно направлен на прошлое, хотя при выраженной тревоге в структуре депрессий возможны опасения и предположения по поводу грозящих несчастий, неизбежности собственной беспомощности, связанной с прогрессированием болезни.
Психопатологическая структура переживаний малоценности, самообвинения, самоуничижения обычно ограничена уровнем сверхценных идей: "калькуляцией неудач", фиксацией на недостаточных достижениях, снижении работоспособности, неумении вовремя поддержать близких, предусмотреть неблагоприятные или трагические события. Х.Й. Вайтбрехт определяет эти переживания как "вину упущений", в отличие от "моральной вины".
Если возникает бредообобразование, опережающее другие составляющие депрессивного синдрома, следует думать о шизоаффективном или шизофреническом расстройстве.
Идеи обвинения не характерны для эндогеноморфных депрессий. Неструктурированные осуждающие упрёки в адрес окружающих со стороны больных более характерны для дистимии (невротической депрессии).
Идеи самообвинения, особенно близкие по структуре к депрессивному бредообразованию, часто сочетаются с мыслями о смерти. У значительной части этих больных существует вероятность формирования собственно суицидальных идей , обдумывание суицида и его обоснование. Несомненную суицидальную опасность представляют так называемые "улыбающиеся депрессии". В этих случаях больные нередко уже приняли решение о самоубийстве и даже испытывают некоторое облегчение.
Ипохондрические сверхценные идеи также возможны при депрессиях. Фиксация на изменениях самочувствия, преувеличение тяжести своего соматического состояние часто встречается при первичных депрессивных эпизодах. Ипохондрическое бредообразование с формированием нигилистических идей по типу бреда Котара свойственно шизофреническим или шизоаффективным расстройствам.
Депрессивный пессимизм – основную мишень когнитивно-бихевиоральной терапии, можно условно отнести к идеаторным нарушениям, хотя это не столько рациональное обоснование бесперспективности, потери смысла собственного существования, сколько иррациональная убеждённость в безуспешности попыток что-либо изменить. Используя условную аналогию, можно сказать, что депрессивный пессимизм – это негативная вера, неверие в себя и в своё будущее.
Критика – сознание болезни присутствует практически на любой стадии развития депрессивного синдрома, хотя собственно понимание болезни малодоступно больным.
Общая клинико-психопатологическая оценка депрессий требует выделения трёх её уровней (Краснов В.Н., 1997):
♦ Неврозоподобный (изменчивость симптоматики, возможность компенсации в деятельности, относительная зависимость психовегетативных и гипотимных нарушений от ситуации; гиперреактивность).
♦ Витальный (выраженные и устойчивые соматовегетативные симптомы; заторможенность с элементами напряжённости, особым "физическим" качеством угнетённого настроения; гипореактивность).
♦ Психотический (собственно бредовая структура депрессивных идей самообвинения, малоценности; утрата критики; депрессивные псевдокататонические расстройства – мутизм, ступор, меланхолические или тревожно-депрессивные раптусы).
В классической психиатрии выделяются также следующие феноменологические варианты депрессивных расстройств (синдромов): тоскливый (меланхолический); тревожный (ажитированный); апато-адинамический; дисфорический (дистимический); анестетический (деперсонализационный); истерический; депрессивно-обсессивный; сенесто-ипохондрический; астено-анергический; соматовегетативный (ларвированный); депрессивно-параноидный (Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю., 2003).
Обсуждая динамику депрессии при терапии следует упомянуть схему Kupfer (1991), который выделял следующие фазы: 1) превенции; 2) лечение в острой фазе (нормализации настроения), 3) лечение по выходе из острой фазы (от нормализации настроения до выздоровления), 4) поддерживающего лечения (предупреждения новых обострений). Эти фазы одинаково хорошо описывают оптимальный подход к построению и психиатрического (биологического) и психологического (психотерапевтического) лечения.
2.2.1 Психологические теории депрессии, лежащие в основе психотерапии
I. Психоаналитические теории
Существует много различных психоаналитических теорий депрессии. Согласно одной теории депрессия возникает в случае потери значимого другого, который был одновременно объектом любви и ненависти. В результате отрицания ненависти или гнева возникает чувство вины, выливающееся в направленную на себя враждебность. Другие теории усматривают истоки депрессии в оральной фиксации и зависимости, регрессии к инфантильному состоянию беспомощности и незащищённости, конформной структуре личности. Поиски возможностей реализации терапевтического потенциала психодинамической психотерапии приводят к созданию амальгамных методов – таких, как психодинамически-межперсональная терапия, поддерживающе-экспрессивная терапия и др., но данные об их эффективности противоречивы.
II. Когнитивно-поведенческие теории
а) Выученная беспомощность
Идея выученной беспомощности как элемента депрессии была выдвинута М. Селигманом на основе его исследований обучения животных избеганию. Селигман установил, что животные, оказавшиеся в ситуациях, когда они больше не могут избежать повреждений или наказания, становятся невосприимчивыми или "беспомощными". Селигман заметил, что этот паттерн реагирования во многих отношениях напоминает депрессию, и предложил термин "выученная беспомощность" для описания этого явления.
б) Когнитивное конструирование (истолкование) себя и реальности
Теория, выдвинутая психиатром А. Беком (A. Beck), основана на его исследованиях отношений между мышлением и эмоциональностью человека. Бек и его сотрудники предположили, что депрессию вызывают ошибки в мышлении. Бек указывал на негативную триаду устойчивых представлений депрессивных больных, включающую: а) видение себя лишенными каких-либо достоинств и ни на что не годными людьми; б) видение окружающего мира как жёсткого и вызывающего отвращение; в) безнадёжность в отношении к будущему. Эта негативная триада представлений ведёт к таким когнитивным искажениям у больного, как: а) произвольный вывод – заключение, сделанное в отсутствии достаточной информации; б) избирательная абстракция – вывод, сделанный только на основе одного из многих признаков; в) чрезмерное обобщение (сверхгенерализация) – необоснованно широкое заключение, сделанное на основе отдельного, возможно тривиального события; г) преувеличение и преуменьшение – грубые ошибки в оценке функционирования.
В соответствии с концепцией Бека, депрессия – причина ошибок мышления, а мышление может вызывать депрессию. Эти связи сложны, и казуальные направления не вполне ясны. Возможно, концепция Бека описывает то, что происходит с человеком, уже страдающим депрессией, а не механизм развития депрессивного расстройства.
Согласно последним разработкам когнитивного подхода, важным предрасполагающим фактором для многих пациентов с депрессией является наличие ранних схем . Бек подчёркивал важность схем при депрессии и дал следующее определение схем: "Схема – это когнитивная структура для отбора, кодирования и оценки стимулов, которые воздействуют на организм… Основываясь на схемах, индивид способен ориентироваться во времени и пространстве, а также осмысленно классифицировать и интерпретировать свои переживания". Группа авторов отмечает: "В области психопатологии термин "схема" применяется к структурам с высоко персонифицированным уникальным содержанием, которые активируются при таких расстройствах, как депрессия, тревога, приступы паники и навязчивые состояния, становясь доминирующими… Так, при клинической депрессии доминируют негативные схемы, что приводит к систематической склонности к негативизму при интерпретации переживаний, воспоминаний, а также отдалённых и ближайших прогнозов, в то время как позитивные схемы становятся менее доступны". Исследователи пришли к выводу, что "фокусирование на основных схемах является залогом эффективной краткосрочной психотерапии" (Freeman, Davison. 1997).
Выделяются следующие неадаптивные когнитивные схемы:
♦ Заброшенность – субъективно воспринимаемое поведение близких людей как ненадёжное.
♦ Недоверие – ожидание, что окружающие причинят ущерб.
♦ Эмоциональная депривация (депривация заботы; депривация эмпатии; депривация защиты).
♦ Ущербность – ощущение себя ущербным, нежеланным, некомпетентным, застенчивым.
♦ Чувство социальной изоляции и отчуждения.
♦ Зависимость.
♦ Повышенная восприимчивость к болезни, ожидание катастрофы.
♦ Отсутствие самодостаточности и чрезмерная эмоциональная вовлечённость.
♦ Убеждённость в неизбежности неудач в настоящем и будущем.
♦ Ощущение избранности и превосходства, стремление доминировать над другими.
♦ Недостаточная самодисциплина и низкая фрустрационная толерантность.
♦ Сверхориентированность вовне: подчинение, жертвенность, потребность в одобрении.