♦ Острая "боязнь страха", развивающаяся после первых панических приступов, связана со страхом определённых физических ощущений, сопровождающих приступы паники (тахикардия, головокружение, парестезии). Этот страх обусловлен двумя факторами: а) в основе первого лежит "интероцептивное обусловливание", т. е. условно выработанная боязнь некоторых внутренних ощущений; вторым фактором является ошибочное толкование физических ощущений – трактовка этих ощущений как предвестников неминуемой смерти и т. п. Как и интероцептивное обусловливание, ошибочное толкование проявляется как на сознательном, так и на бессознательном уровне. Непредсказуемый характер тревоги и паники способствует усилению хронических тревожных предчувствий и поддержанию тревожного ожидания по поводу повторения паники. Так образуется порочный круг паники и тревожных предчувствий. Кроме того, считается, что страх телесных ощущений усиливается в результате избегающего поведения.
♦ Мишенями психотерапевтических вмешательств при тревожно-панических расстройствах в соответствии с этими представлениями является острый страх телесных ощущений, хроническая тревога по поводу возможных приступов паники и связанных с ней физических ощущений, а также агорафобическое избегание.
2.2 Депрессия
Феноменология депрессии
Депрессия – термин, используемый для описания настроения, симптома и синдромов аффективных расстройств. Что касается настроения, депрессия означает преходящее состояние, для которого характерны чувства грусти, уныния, покинутости, безрадостности и/или подавленности. Как симптом, депрессия означает жалобы, часто сопровождающие группу биопсихосоциальных проблем. Депрессивный же синдром, напротив, включает широкий спектр психобиологических дисфункций, варьирующих по частоте, тяжести и длительности течения.
В Лексиконе психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов ВОЗ (2001) депрессия в медицинском контексте определяется как психическое состояние, характеризующееся снижением настроения, которое часто сопровождается целым рядом сопутствующих симптомов, в частности тревогой, ажитацией, чувством никчемности, суицидальными мыслями, снижением аппетита, психомоторной заторможенностью, а также различными соматическими симптомами, психологическими дисфункциями (например, бессонницей) и различными жалобами. В качестве симптома или синдрома депрессия во многих нозологических категориях является основным или важным признаком. Термин широко и не всегда точно используется для определения симптома, синдрома и болезненного состояния. В Российском национальном руководстве по психиатрии отмечается, что депрессия – не только психическое, но и соматическое расстройство. Во многих случаях именно соматические дисфункции (нарушения сна, аппетита, анергия, вегетативная неустойчивость) выступают первыми признаками начинающейся депрессии. Феноменологически можно выделить следующие признаки депрессивного расстройства .
Основная эмоциональная составляющая депрессивного синдрома – гипотимия (тоскливой, тревожной, тоскливо-апатической или недифференцированной модальности). Доминирующая эмоциональная характеристика переживаний обычно служит критерием отнесения депрессий к тоскливому, тревожному, смешанному тоскливо-тревожному либо тоскливо-апатическому типу наряду с выделением некоторых атипичных вариантов (Смулевич А.Б., 2003).
Гипотимия – характерный симптом депрессии, но далеко не исчерпывает и не всегда определяет сущность этого аффективного расстройства. При лёгких депрессиях довольно сложно отличить гипотимию как симптом болезни от психологически понятных гипотимных реакций и умеренно выраженных естественных колебаний настроения, связанных с ситуацией, общим самочувствием и т. п.
При типичных рекуррентных депрессивных расстройствах модальность гипотимии сочетается с другими симптомами депрессивного синдрома: тоска – с угнетённостью разных сфер деятельности; тревога – с более или менее выраженными либо хотя бы парциальными признаками возбуждения, тревожного беспокойства; тоскливо-апатическое изменение настроения – с признаками апатии как мотивационного угнетения. Возможна недифференцированная гипотимия.
Умеренно выраженная эмоциональная гиперестезия – нередкий симптом в продромальном периоде и начале развития депрессивного эпизода. Напротив, дисфории, выраженные гневливые реакции, не характерны для аффективного расстройства: их возникновение может быть связано с органически изменённой почвой, либо с дополнительными экзогенными факторами.
Суточные колебания настроения, активности с ухудшением утром или в первой половине дня закономерны именно для эндогеноморфных депрессий. Возможны также ухудшения, спады настроения среди дня независимо от ситуации. У некоторых больных ухудшение настроения и общего самочувствия возникает после дневного сна. Напротив, деятельность, пусть и требующая волевого усилия, обычно приносит временное улучшение. В части случаев гипотимия (преимущественно тревожная) в сочетании с признаками вегетативной лабильности снова возникает к вечеру.
На высоте развития эндогеноморфных депрессий тоскливый или тревожный сдвиг настроения приобретает особое качество – переживание витальной тоски, близкое к боли, или жгучей тревоги, не сопоставимых с обычным эмоциональным опытом. Это отличает меланхолию в классическом понимании от умеренно выраженных депрессий. Следует отметить, что иногда острая реакция горя при тяжёлых потерях может витализироваться и переживаться как особая душевная боль.
К особым патологическим эмоциональным симптомам выраженной эндоморфной депрессии можно отнести первичное чувство вины (голотимное, лишённое идеаторной разработки). Это переживание близко к витализации аффекта и может возникать как до формирования идей самообвинения, так и замещать их на высоте развития депрессии.
Ангедонию также можно отнести к эмоциональным нарушениям. Этому феномену придают принципиальное значение в диагностике депрессий, что соответствует клинической реальности. В диагностике депрессий представляется необходимым выделение и ангедонии, и утраты интереса как независимых феноменов.
Болезненная психическая анестезия – феномен, характерный для депрессий и специфичный для эндогеноморфных депрессий. Он тоже может быть отнесён к изменениям в сфере эмоций, поскольку переживается как ощущение утраты чувств, хотя граничит с сенсорной утратой чувственного тона восприятия. Анестезию витальных эмоций, в частности, отсутствие чувства сна, потерю вкусовых ощущений и др. можно более определённо связать с изменениями в сфере сенсорных функций.
Сочетание болезненных переживаний такого рода с чувством общей физической изменённости правомерно объединить понятием депрессивной деперсонализации.
Вегетативно-соматические изменения при депрессиях не менее важны, чем эмоциональные нарушения. В психопатологическом отношении существенным для диагностики рекуррентных депрессий является их характерная структурная простота, близость к простым болевым ощущениям или ощущению вялости, слабости, снижению витального тонуса, анергии.
Анергия при рекуррентных депрессиях первична и не может быть приравнена к утомляемости. Анергия, как настроение, подвержена при депрессиях закономерным суточным колебаниям с вялостью, общим снижением физического тонуса и психической активности в первой половине дня.
Изменение вегетативной регуляции при аффективных расстройствах описана как " триада Протопопова ": учащение пульса, расширение зрачков, запоры. Важный признак депрессии, отмечаемый также при гипомании и мании, – повышение уровня кортизола в крови и отсутствие существенного снижения его уровня в ответ на введение дексаметозона ("дексаметозоновый тест") – свидетельство общего снижения физиологической реактивности при эндогенных депрессия.
Среди расстройств сна типичным для рекуррентных депрессий считают сокращение длительности сна и раннее утреннее пробуждение. Дневная сонливость для рекуррентных депрессий не характерна.
Двигательные нарушения чаще всего выражаются заторможенностью – от лёгкого замедления темпа движения, обеднения мимики и пантомимики до депрессивного ступора. На высоте развития депрессии на фоне заторможенности возможны вспышки двигательного беспокойства по типу меланхолического раптуса. Возможны сложные случаи сочетания заторможенности и возбуждения, например, застывшая поза и одновременно беспокойные движения пальцев рук, бегающий взгляд либо общее двигательное беспокойство и парциальные признаки двигательной заторможенности: однообразие жестов, поз, маскообразное лицо. Обычно двигательная заторможенность сочетается с речедвигательным торможением: замедление темпа речи, снижение громкости и утрата модуляции голоса. Парциальное речедвигательное возбуждение характеризуется эпизодами ускорения темпа речи при повторении однообразных оборотов.
Волевые (конативные) нарушения закономерны при депрессии и выражаются в затруднениях в принятии решений, в снижении побуждений к деятельности (особенно в утренние часы), отчётливом снижении интереса при выполнении необходимых обязанностей. Эти симптомам сопутствуют изменения витальных влечений : снижение либидо и аппетита.