• Если психотерапевт считает, что пациент уже располагает необходимой информацией, но игнорирует её и неадекватно интерпретирует травматическую ситуацию, следует активизировать у него более адаптивный взгляд на происшедшее. А затем провести очередную серию движений глаз.
• Переопределение травмирующей ситуации через обращение к значимым для пациента лицам. Предлагается позитивно подумать о ситуации, а затем провести серию движений глаз.
• Представление возможной положительной альтернативы проблеме часто приводит к прорыву пациента через страх и беспокойство, особенно обусловленные вторичной выгодой имеющейся у него невротической симптоматики.
• Использование метафор и аналогий в форме притч, вымышленных историй или примеров из жизни, контекстуально соответствующих проблеме пациента. С помощью метафорических сообщений проводят параллели с реальной ситуацией пациента, даются скрытые подсказки для наиболее адаптивного её разрешения. Введение метафорической информации может быть осуществлено как в ходе серии движений глаз, так и вне её, с последующим предложением пациенту поразмыслить обо всём услышанном во время следующей серии.
• Сократовский диалог, в ходе которого психотерапевт задаёт ряд последовательных вопросов. Отвечая на них, человек постепенно приходит к определённому логическому умозаключению. После чего ему предлагают думать об этом и проводят серию движений глаз.
Диагностика проявлений страха перед изменениями
А) Постоянное напряжение и беспокойство, сохраняющееся вне зависимости от степени переработки травматического материала.
Б) Частые остановки во время движений глаз.
В) Трудности в выполнении самих движений глаз.
Г) Нежелание активно участвовать в сеансе, даже если предшествующий опыт терапии был положительным.
Выгоды от имеющихся невротических симптомов
Выгода от болезни – это общее обозначение всех видов прямого или косвенного удовлетворения, получаемого субъектом от своей болезни.
Первичная выгода – это один из мотивов возникновения невроза наряду с удовлетворением от симптома, бегством в болезнь, благоприятным для субъекта изменением отношений с окружением.
Вторичная выгода в отличие от первичной:
– становится возможна лишь задним числом, как своего рода добавочная прибыль от уже возникшей болезни;
– лишь внешне связана с первопричиной болезни и смыслом её симптомов;
– предполагает скорее нарциссические или же связанные с самосохранением, нежели собственно либидинальные удовлетворения.
Отреагирование является потенциально возможной и естественной частью эмоциональной и когнитивной переработки травматического материала. Отреагирование – эмоциональная разрядка и освобождение от аффекта, связанного с воспоминанием о травмирующем событии, вследствие которого это воспоминание не становится патогенным или перестаёт им быть. При правильном использовании ДПДГ не происходит полного погружения в воспоминание, поскольку в ходе сеанса пациент сохраняет двойную фокусировку, как на травматических событиях, так и на безопасном настоящем. Можно использовать метафору движения поезда через тоннель (травматические переживания). Чтобы быстро миновать "опасное место" следует увеличить "скорость" путём движений глаз или другой стимуляцией. Поэтому, чтобы пройти через состояние дискомфорта, пациент должен продолжать движения глаз как можно дольше. На фоне отреагирования количество движений глаз в ходе одной серии может быть увеличено в 2–4 раза (с 20–40 до 45–90). Далее десенсибилизация проводится в обычном режиме.
Протоколы терапии (Ф.Шапиро)
Отдельное травматическое событие
Процедура ДПДГ применяется к следующим предметам воздействия:
1) воспоминания или образы действительно происходившего травматического события;
2) сцена, возникающая в навязчивых воспоминаниях (она может отличаться от образа представляющего всё травматическое событие);
3) образ сновидения или наиболее траматическая сцена повторяющегося ночного кошмара;
4) нынешние раздражители, вызывающие беспокоящие воспоминания или реакции (например, звук заводящейся машины или особого рода прикосновения).
Протокол для недавних травматических событий (до 1–2 месяцев).
1. Изложение пациентом последовательной истории травматического события.
2. Избрание (при необходимости) предметом воздействия наиболее беспокоящих аспектов воспоминания.
3. Переработка остальных моментов травматического события в хронологическом порядке.
4. Визуализация пациентом с закрытыми глазами всей последовательности событий и их переработка по мере возникновения беспокойства. Процедура повторяется до тех пор, пока пациент не сможет визуализировать всю последовательность событий, оставаясь в спокойном состоянии.
5. Визуализация пациентом всего события с открытыми глазами и инсталляция положительного самопредставления.
6. Завершение процедуры и проведение сканирования тела.
7. Переработка существующих в настоящее время раздражителей, ассоциативно связанных с травматическим событием.
Протокол для фобий.
Простые фобии (боязнь змей, пауков) предполагает переработку следующих целей:
1) воспоминание о моменте, когда страх был испытан в первый раз;
2) воспоминание о наиболее выраженном переживании страха;
3) самые недавние события, когда отмечались подобные переживания;
4) любые дополнительные события, ассоциативно связанные с фобией;
5) любые, связанные с фобией, нынешние раздражители;
6) физические ощущения или другие проявления страха, например, учащение дыхания, сердцебиение;
7) инкорпорирование положительного примера для будущего, свободного от чувства страха.
Процессуальные фобии (боязнь публичных выступлений, страх перед полётами). К протоколу для лечения простых фобий добавляются следующие этапы:
1) воспроизведение в уме всей последовательности события, вызывающего страх и переработка тех моментов, где этот страх возникает;
2) переработка новых целей воздействия, если таковые проявились между сеансами.
Протокол для случая острого горя
ДПДГ не устраняет и не ослабляет адекватные эмоции – в том числе чувство горя по поводу утраты, но позволяет легче его пережить. Переработка проводится в следующем порядке:
1) воспоминание о действительных событиях, в том числе страданиях или смерти любимого человека;
2) навязчивые образы;
3) Навязчивые кошмары;
4) нынешние факторы, вызывающие беспокойство и усиление горечи утраты;
5) проблема личной ответственности в связи со смертью близкого человека и возможный страх перед собственной кончиной.
Тревожное ожидание сексуальной неудачи и коитофобия
Последовательной переработке подвергаются:
1) наиболее запомнившиеся сексуальные неудачи;
2) воспоминания о негативной оценке партнёршей сексуальных качеств мужчины;
3) навязчивые мысли о собственной сексуальной неполноценности;
4) любые события, ведущие к появлению страха перед близостью;
5) неадекватные представления о половой жизни (с использованием техник когнитивного взаимопереплетения).
4.7 Техники эклектичной психотерапии
4.7.1 Курсовая психотерапия при депрессии
Психотерапия – это общий термин, которым называют множество вербальных и невербальных техник и методик, которые отличаются по их начальным, промежуточным и долговременным целям. Здесь мы используем термин "курсовая психотерапия", желая подчеркнуть важный, хотя и неспецифический элемент в ежедневной клинической практике, который может быть отграничен от формальных психотерапевтических подходов, использующих специальные техники. Доказательства эффективности курсовой психотерапии, применяющейся изолированно для лечения депрессивных расстройств, ограничены числом рандомизированных, контролируемых исследований краткосрочных структурированных форм псхотерапии, включая когнитивно‐поведенческую терапию (CBT) (Churchill et al. 2000), интерперсональную психотерапию (IPT) (de Mello et al. 2005), поведенческую терапию (BT), супружескую психотерапию (MT), семейную психотерапию и краткосрочную психодинамическую психотерапию (BDP). В этих исследованиях участвовали пациенты с менее тяжелыми формами депрессивных расстройств, чем в исследованиях препаратов. Результаты показали, что курсовые, ограниченные по времени техники более эффективны, чем традиционные. В исследованиях, сравнивающих эффективность курсовой психотерапии и стандартных антидепрессивных препаратов, психотерапия и лекарственные средства зачастую были одинаково эффективны. Наиболее исследованы в этом отношении CBT и IPT. Однако только одно исследование эффективности психотерапии включало группу плацебо, что является обязательным в исследованиях эффективности антидепрессантов. В этом исследовании, CBT и IPT (две исследуемые техники) были менее эффективны, чем лекарственное лечение пациентов с умеренной и тяжелой депрессией (Elkin et al. 1989). Для пациентов с более мягкими болезненными проявлениями психотерапия и препараты показали сходную эффективность, однако ответ на лечение был быстрым при лекарственном воздействии. Существуют убедительные данные о том, что CBT снижает частоту обострений при изолированном использовании или в комбинации с антидепрессантами (Paykel 2007).