Клинический опыт показывает, что пациенты с психотическими проявлениями или тяжелыми вегетативными расстройствами менее способны вовлекаться в деятельность, связанную с психотерапевтическим процессом, и поэтому для них изолированное применение психотерапии не подходит. Наличие расстройств личности также может снижать или замедлять ответ на когнитивную, интерперсональную, и другую ограниченную во времени, симптом‐ориентированную психотерапию, также как и на лекарственные средства. Неудовлетворенность супружеской жизнью является фактором риска обострения и ухудшения состояния после проведения IPT. Следовательно, применение психотерапии для редукции симптомов депрессивных расстройств, будут ли это дистимические или депрессивные эпизоды, может быть рассмотрено в качестве первого выбора только при слабой выраженности депрессии и отсутствии психотических или меланхолических проявлений. Убедительные доказательства для подобных рекомендаций существуют только для двух форм ограниченной по времени курсовой психотерапии: CBT и IPT. Если курсовая психотерапия оказывается неэффективной или же не удается достичь полной симптоматической ремиссии в течение 12 недель, следует рассмотреть возможность применения фармакотерапии. CBT оказывает большее влияние на симптомы депрессии, нежели на психосоциальные проблемы.
Курсовая психотерапия в комбинации с антидепрессантами
Результаты рандомизированных контролируемых исследований сочетанного применения препаратов и курсовой психотерапии в одних случаях показывают только умеренное преимущество комбинированной терапии по сравнению с изолированным применением фармако‐ или психотерапии, тогда как в других исследованиях было продемонстрировано отсутсвие преимуществ, особенно в отношении редукции симптоматики. C другой стороны, некоторые данные говорят о том, что комбинированное лечение может оказывать более широкое действие, чем только лекарственная терапия (Thase et al., 2007; Weissman, 1979;). В частности, было обнаружено, что психотерапия улучшает межличностные отношения и социальную адаптацию (Thase et al., 2007). Когнитивная психотерапия в сочетании с антидепрессантами приводит к снижению частоты обострений (Paykel, 2007). Комбинированное лечение может быть полезнымв следующих случаях.
1. Каждый вид лечения в отдельности эффективен лишь частично.
2. Клинические обстоятельства определяют две различные и отдельные мишени для терапии (например, редукция симптомов с помощью медикаментов, а курсовая психотерапия для психологических/социальных/профессиональных проблем).
3. Предыдущее течение болезни было хроническим – отмечались эпизоды с недостаточным восстановлением или большой продолжительности (например, длящиеся более 2 лет).
Может оказаться полезным назначение CBT в дополнение к фармакотерапии при наличии факторов риска обострения. Сюда относится присутствие резидуальных симптомов, которые не поддаются лечению, наличие в анамнезе обострений и рецидивов или же усиление депрессивной симптоматики при снижении дозы препарата.
4.7.2 Исцеление
Осознание дыхания – первое, на что следует обратить внимание.
• Какие части тела движутся у вас при дыхании?
• В какой последовательности?
• Сколько вдохов и выдохов вы делаете в минуту?
• Дышите ли вы через нос или через рот, или, может быть, одновременно – и так, и так?
• Выдыхаете ли вы весь воздух?
Упражнение.
1. Примите положение лёжа.
2. Поставьте согнутые в коленях ноги на пол.
3. Вдыхайте медленно через нос; в начале вдоха приподнимайте живот, затем грудь, а в конце, когда воздух полностью наполнит ваши лёгкие, вы почувствуете, как приподнимаются ваши плечи.
4. Когда вы почувствуете, что пора сделать выдох, страйтесь выдыхать медленно, сопровождая выдох звуком "с-с-с". Это похоже на то, как медленно выходит воздух из шара, когда вы сжимаете его отверстие. Втяните живот так, чтобы под давлением диафрагмы вышел весь воздух. Может быть, вы почувствуете, что голова при этом склоняется к груди.
5. Когда ощущаете, что неспособны больше выдыхать, расслабьтесь… и вы заметите, как ваша брюшная полость и грудь сами приподнимаются, впуская свежий чистый воздух.
Упражнение на осознание дыхания прекрасно демонстрирует, что основная работа при дыхании – это выдох.
Лучший метод дыхания, позволяющий заполнить воздухом все лёгкие, называется методом "Полного дыхания".
Упражнение "Полное дыхание".
1. Встаньте или сядьте прямо.
2. Дышите через нос, так чтобы сначала заполнялась нижняя часть лёгких. Это можно достичь, надувая брюшную стенку. Если вы втягиваете живот во время вдоха, тогда заполняется только верхняя часть лёгких, составляющая менее половины потенциального пространства для воздуха.
3. Затем заполните среднюю часть лёгких, расширяя нижнюю часть области рёбер и грудную клетку.
4. Затем заполните воздухом верхнюю часть лёгких, слегка приподнимая плечи и втягивая живот.
5. Задержите дыхание на несколько секунд.
6. Затем медленно выдохните, постепенно втягивая живот.
Дж. Рейнутер рекомендует делать серию таких полных вдохов, держа руку на животе перед зеркалом несколько раз в день.
Контролируемое дыхание помогает при тревоге . Концентрация на дыхании успокоит вас и принесёт облегчение.
Упражнение "Ритмичное дыхание"
1. Сядьте, выпрямив спину и сложив руки на коленях.
2. Положите руку на запястье другой руки и считайте пульс: 1, 2, 3 и т. д., пока не почувствуете ритм биения вашего сердца.
3. Затем начните выполнять упражнение "Полное дыхание".
4. Медленно сделайте полный вдох на шесть ударов пульса.
5. Задержите дыхание в течение трёх ударов пульса.
6. Выдохните медленно в течение шести ударов пульса.
7. Отдохните перед вторым вдохом в течение трёх ударов пульса.
8. Сделайте несколько раз полный вдох на шесть ударов пульса.
Чувствуйте себя комфортно, выполняя это упражнение. Дышите медленно во избежание гипервентиляции. Если вы торопитесь, выполняя это упражнение, может усилиться тревога, вплоть до паники. Тогда вдыхайте и выдыхайте в бумажный пакет и паника исчезнет. Это займёт немного времени.
Ритмичное дыхание – это прекрасное упражнение, которое можно рекомендовать пациентам, когда они испытывают тревогу и волнение.
Дыхательное упражнение, разработанное Everly G.S. (1981), предназначено для ускоренного вызывания (30–60 сек) состояния релаксации.
Упражнение по методу Эверли:
1. Займите удобное положение. Положите левую руку ладонью вниз на живот, точнее на пупок. Теперь положите правую руку так, чтобы вам было удобно, на левую. Глаза могут оставаться открытыми, однако с закрытыми глазами будет легче выполнять второй этап упражнения.
2. Вообразите себе пустую бутылку или мешок, находящийся внутри Вас – там, где лежат ваши руки. На вдохе представляйте себе, что воздух входит через нос, идёт вниз и наполняет внутренний мешок. По мере заполнения мешка воздухом ваши руки будут подниматься. Продолжая вдох, представляйте, что мешок целиком заполняется воздухом. Волнообразное движение, начавшееся в области живота, переходит в среднюю и верхнюю часть грудной клетки. Полная продолжительность вдоха для первой и второй недели занятий должна составлять 2 сек, затем, по мере совершенствования навыка, её можно увеличить до 3 сек.
3. Задержите дыхание. Сохраняйте воздух внутри мешка. Повторяйте про себя фразу: "Моё тело спокойно". Этот этап не должен длиться более 2 сек.
4. Медленно начните выдыхать – опустошать мешок. По мере того, как вы делаете это, повторяйте про себя фразу: "Моё тело спокойно". С выдохом ощущайте, как опускаются приподнятые ранее живот и грудная клетка. Этот этап не должен длиться меньше двух предыдущих, а спустя 1–2 недели занятий его можно увеличить на 1 сек.
5. Повторите это упражнение 3–5 раз. Если у вас появится головокружение, остановитесь. Практикуйте упражнения 10 раз в день.
В этом упражнении используются самогипноз и дыхательная техники.
Расстройства пищевого поведения такие, как нервная анорексия, нервная булимия и их варианты, являются поведенческими расстройствами, которые методически и систематически изучались только в последние 30 лет (Eating disorders. Edited by Mario May et al, 2003). Для психологического лечения расстройств пищевого поведения используются когнитивно-поведенческая терапия, семейная психотерапия и эго-ориентированная индивидуальная психотерапия. Некоторые авторы отмечают эффективность психоаналитической терапии. Все авторы сходятся на мнении об эффективности, но недостаточности одной только психотерапии без психофармакотерапии. Полезным является применение следующих техник (упражнений) краткосрочной когнитивно-поведенческой психотерапии при расстройствах пищевого поведения
Упражнение "Еда с полным осознанием"
1. Приготовьте небольшое количество разнообразных блюд.
2. Медленно поднесите вилку к пище, пытаясь почувствовать все ощущения, возникающие при движении: ощущение тяжести в руке, когда пища уже набрана, усиление запаха пищи по мере приближения её ко рту. Каковы ощущения во рту в тот момент, когда Вы ещё только предвкушаете пищу?
3. Каковы Ваши первые вкусовые ощущения?
4. Что вы чувствуете, когда пережёвываете пищу? Какими зубами Вы жуёте сначала? Передвигаете ли Вы потом пищу к другим зубам? Каким образом Вы передвигаете пищу во рту?