Следует отметить, что эффективность РЭТ не изменяется при сравнении вариантов РЭТ с акцентом на когнитивных или поведенческих техниках.
4.6 Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ) при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР)
При применении метода ДПДГ от пациента требуется воспроизведение многих аспектов травматического воспоминания, включая образы, которые ассоциируются с травматическим событием, аффективные и психофизиологические реакции, негативные представления о себе, возникающие вследствие пережитого травматического опыта, а также альтернативные позитивные представления о себе. Ф. Шапиро (1995) описывает ДПДГ как структурированный, комплексный метод лечения, включающий восемь стадий.
1. История пациента и планирование лечения . На этом этапе психотерапевт досконально оценивает готовность пациента и возможные помехи терапии (например, вторичные выгоды, получаемые в случае сохранения патологии, вызванной травмой), а также дисфункциональное поведение, симптомы и особенности заболевания. Затем психотерапевт определяет соответствующее травматическое воспоминание ("цели"), на которые впоследствии будет направлено лечение. План терапии ДПДГ включает работу не только с травматическими воспоминаниями, отражающимися в симптомах пациента, но и с тем, что напоминает пациенту о психотравмирующем событии в настоящем. Терапия также направлена на выработку навыков самокоррекции, которые могут пригодиться пациенту в будущем.
2. Подготовка . На этой стадии устанавливаются соответствующие терапевтические отношения. Пациенту представляют необходимую информацию о психической травме, рассказывают об основных идеях, лежащих в основе ДПДГ, обучают специальным навыкам совладания, предназначенным для проработки материала, связанного с психической травмой, помогают сохранить видение перспективы на случай реактивации травматических переживаний.
3. Диагностика . На этой стадии перед пациентом ставится задача структурировать и собрать воедино все компоненты травматического переживания. Этот процесс включает: а) определение образа, служащего источником беспокойства; б) идентификацию негативного представления, находящегося с первым в ассоциативной связи; в) выявление альтернативного позитивного представления; г) оценку значимости позитивного представления по 7-бальной Шкале соответствия представления (VoC); д) распознавание эмоций, связанных с травматическим переживанием; е) оценку субъективного уровня беспокойства по 11-бальной Шкале субъективной оценки беспокойства (SUD); ж) обнаружение связанных с травмой физических ощущений и их телесной локализации (например, спазмы в желудке).
4. Десенсибилизация и переработка . Это решающая стадия лечения, на которой пациента просят удерживать в сознании вызывающий беспокойство образ, негативное представление и физическое ощущение, ассоциирующееся с травматическим воспоминанием. В это время психотерапевт совершает движения пальцами перед лицом пациента на расстоянии около 30 см, задавая тем самым направление и темп движения глаз пациента. Альтернативной формой стимуляции может выступать постукивание по руке или звуковые сигналы. После завершения серии, состоящей приблизительно из двадцати движений глаз, пациента просят сделать несколько глубоких вдохов и выдохов и рассказать об изменениях в его образах, физических ощущениях, эмоциях и мыслях. Часто пациенты говорят, что у них возникли какие-то новые воспоминания, представления, чувства либо эмоции. После каждой серии движений глаз (или другой стимуляции) психотерапевт инструктирует пациента о том, на что обратить внимание при проведении следующей серии. Обычно терапевту рекомендуют давать минимум указаний, однако в ряде случаев, когда переработка травматического материала оказывается затруднена, от психотерапевта может потребоваться активное вмешательство и внесение некоторых корректив, если это может способствовать появлению когнитивных или эмоциональных изменений.
5. Утверждение позитивного представления . После того, как оценка уровня беспокойства пациента в отношении травматического переживания достигнет минимально возможных значений по SUD (нулевая отметка свидетельствует об отсутствии дискомфорта), пациента просят вновь оценить значимость позитивного представления по Шкале VoC. Его также просят удерживать в сознании выбранный в качестве цели образ, повторяя при этом про себя формулировку позитивного представления. Далее даётся очередная серия движений глаз и вновь измеряется степень значимости позитивного представления. Эта последовательность действий повторяется до тех пор, пока значение балла по VoC не станет как можно более близкой к отметке 7, что означает "полное соответствие". В рамках процедуры ДПДГ могут также прорабатываться специальные навыки совладания, направленные на воспоминания, эмоции, испытываемые в настоящий момент, а также оптимальные поведенческие реакции, которые могут пригодиться пациенту в будущем.
6. Соматическое состояние . На этой стадии пациента просят обратить внимание на любое проявление физического напряжения или дискомфорта. Подобные ощущения являются признаком незавершённости процесса переработки травматической информации. После этого пациента просят фиксировать внимание на этих физических ощущениях во время последующих дополнительных серий движений глаз.
7. Завершение . Цель этой стадии заключается в подготовке к завершению сессии. Из-за того, что актуализация травматических воспоминаний может вызвать сильный эмоциональный отклик, по окончанию каждой процедуры ДПДГ желательно использовать специальные техники завершения сеанса, такие, как релаксация или визуализация, чтобы помочь пациенту вернуться в состояние эмоционального равновесия. Пациента поощряют вести ежедневные записи о своих чувствах, мыслях и сновидениях, имеющих отношение к травме и проводимому лечению, а также выполнять дома специальные упражнения на самоконтроль.
8. Переоценка . Каждая новая сессия начинается с оценки того, насколько успешно была достигнута и закреплена цель прошлых сессий. Если травматический материал, избиравшийся в качестве предмета воздействия на одном из более ранних этапов, вновь вызывает у пациента беспокойство, необходимо ещё раз вернуться к его проработке. Для повторной проработки травматического воспоминания, актуальных размышлений пациента или его навыков могут быть назначены дополнительные сессии.
Стратегии, используемые при заблокированной переработке
• Изменение направления, продолжительности, скорости или амплитуды движения глаз, с постепенным сдвигом их то вверх, то вниз в горизонтальной плоскости. Большой успех даёт сочетание этих приёмов.
• Сосредоточение пациента на всех телесных ощущениях сразу или только на дискомфортных из них (отбросив образ и представление); в то время, как характер движений глаз подвергается систематическим изменениям.
• Стимулирование пациента к открытому выражению подавленных эмоций, невысказанных слов или свободному проявлению всех движений, ассоциирующихся у него с тем или иным физическим напряжением в теле. При этом выполняются серии движений глаз. Если пациент высказал какие-то слова между сериями, то потом надо повторить их во время следующей серии (несколько серий), пока он не сможет произнести их уверенно и без страха.
• С началом очередной серии движений пациенту предлагают надавить пальцем или всей рукой на то место тела, где локализуются, не меняясь, дискомфортные ощущения. Увеличение давления может привести к уменьшению негативных ощущений либо к появлению новых образов и мыслей, так или иначе связанных с травмирующим воспоминанием. Проявляющийся ассоциативный материал затем избирают в качестве предмета воздействия.
• Изменение точки фокусировки во время выполнения последующих серий движений. Пациента просят сосредоточиться на другой части образа травмирующего события либо сделать образ более ярким, уменьшить или увеличить его, превратить в чёрно-белый и т. д. Можно предложить пациенту припомнить звуковой стимул, вызывающий наибольшее беспокойство, и сконцентрироваться на нём.
• В слолжных случаях применяется когнитивное взаимопереплетение. Эта стимулирующая стратегия соединяет адаптивную информацию, исходящую от психотерапевта, с материалом, появляющимся в процессе психотерапии у пациента. Стимулирование переработки рекомендуется в следующих случаях:
А) "Мёртвая петля". После выполнения множества последовательных серий движений глаз у пациента продолжает сохраняться высокий уровень беспокойства с повторяющимися отрицательными мыслями, эмоциями и образами. Переработка остаётся заблокированной даже после того, как были использованы вышеописанные дополнительные приёмы.
Б) Дефицит информации. Жизненный опыт пациента, его образовательный уровень не обеспечивает его информацией, необходимой для адекватной оценки имеющихся проблем.
В) Недостаточная генерализация эффектов переработки. Не происходит перенесения положительных эффектов переработки одной цели на травматические ситуации, близкие к ней.
Г) Временной фактор. Сеанс подходит к концу, а пациент всё ещё находится в состоянии сильного эмоционального дискомфорта.
Варианты когнитивного взаимопереплетения:
• Психотерапевт сообщает пациенту новую информацию, которая позволяет повысить ему степень понимания драматических событий прошлого и собственной роли в них. Затем пациенту предлагают думать о сказанном ему и проводят серию движений глаз.