4.5 Рационально-эмотивная психотерапия (РЭТ)
Рационально-эмоциональная психотерапия показана прежде всего пациентам, способным к интроспекции и анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним партнёрских отношений. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент.
Начало работы включает принятие философии РЭТ, информирование пациента о принципах РЭТ: "Эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка".
Сбор информации о клиенте и выбор проблемы. Используется формула АО – АС – В – С (где АО – объективное событие, АС – субъективно воспринятое событие, В – система оценки пациента, предопределяющая, какие параметры объективного события будут восприняты и будут значимы, С – эмоциональные и поведенческие последствия воспринятого события, в том числе и симптоматика).
Работа строится с учётом схемы А, В, С.
Первый этап (I – прояснение активирующего события) – кларификация, прояснение параметров события А, в том числе параметров, наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии – не поощрение больного к уходу от столкновения с событиями, не изменение его, а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка её и только после этого – принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях.
Следующий этап (II – работа над последствиями) – идентификация следствий (С). Цель этого этапа – выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. Причинами недостаточной дифференциации эмоций могут быть алекситимия или вторичная выгода от болезни. Для достижения цели этого этапа используется ряд приёмов: наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи психотерапевтом, говорящим о своём восприятии характера эмоциональной реакции у пациента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Обычно такое высказывание помогает пациенту осознать свои эмоции. Можно также использовать приёмы усиления отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела.
Следующий этап (III – идентификация установок). Выявление системы оценочных когниций облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно. Вербализации же их помогает ряд технических приёмов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предложений типа "У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли"; вопросы с проекцией в будущее время, например: "Предположим, что произойдёт самоё худшее, что же это будет?".
Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, выражающие крайнюю степень эмоциональной вовлечённости пациента ("ужасно", "потрясающе", "невыносимо" и т. п.), имеющие характер обязательного предписания ("необходимо", "надо", "должен", "обязан" и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события.
А. Эллис выделил 4 наиболее распространённые группы иррациональных установок, создающие проблемы:
1) катастрофические установки;
2) установки обязательного долженствования;
3) установки обязательной реализации своих потребностей;
4) глобальные оценочные установки.
Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные установки, показан характер связи между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающий понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.
Наиболее часто встречаются такие иррациональные идеи.
• Необходимо, чтобы тебя любили и одобряли все важные люди вокруг: "Если она (он) меня не любит, то это ужасно".
• Чтобы стать человеком стоящим, я должен быть очень компетентным и отвечать всем требованиям.
• Некоторые люди плохи и должны быть наказаны за это.
• Лучше уклониться от трудностей и уходить от ответственности: "Ничего не изменится, если я не сделаю этого".
• Ужасно, если вещи не там, где им положено быть.
Диспут (IV этап) – реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если пациент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения или на уровне поведения.
Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения её в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент ещё более отчётливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Пользование приёмом вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки.
При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить её уровень, осознать, за счёт каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведённой, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведённых на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию (постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения иррациональной установки, торможение её реализации в поведении, перевод своего поведения на другую рациональную установку).
Таким образом, в диспуте выделяются две фазы: 1) изучение и критическое обсуждение связанных с проблемой иррациональных установок; 2) замена иррациональных установок на рациональные.
Закрепление изменений (V этап). Новые рациональные убеждения должны стать привычными для пациента, должны воплотиться в его повседневных поступках. Для закрепления изменений используются домашние задания, такие как поведенческий тренинг, заполнение дневника самонаблюдения за мыслями в реальной ситуации, прослушивание записей прежних упражнений, упражнения с использованием воображения.
Упражнение по рационально-эмоциональной терапии
Главным в этом методе является умение выявить и понять иррациональные идеи пациента. Наше общество приучило нас не обращать внимания на многие иррациональные идеи, которые мы ежедневно слышим, поэтому надо научиться слушать людей и применять АВС – анализ к их высказываниям. Упражнение рассчитано на 1–2 недели.
1) В течение трёх дней посвятите своё время выслушиванию иррациональных идей. Заметьте иррациональную идею у приятеля, клерка, у члена семьи, просто перескажите ему эту идею без каких-либо комментариев или оценок. К примеру, вы слышите: "Инфляция такая высокая, что невозможно свести концы с концами" или "У меня ужасные дети, я должно быть плохая мать". Составьте список иррациональных идей, которые вы пересказали. Вы заметите, что факты, события как-то связаны с определёнными высказываниями, мыслями, поступками этих людей. Не обязательно эта связь носит логический характер.
2) Научившись выслушивать иррациональные идеи, вы наберёте двадцать самых интересных утверждений и примените к ним АВС – анализ (письменно). Например, фразу "У меня плохие дети, я должно быть плохая мать" разложите так:
А. Объективный факт. Дети плохо вели себя в магазине, разрушив пирамиду из консервных банок.
В. Личностные убеждения. Дети, которые разбрасывают товары в магазине – плохие. "Если бы я была хорошей матерью, мои дети так бы не поступали. Поэтому…
С. Эмоциональное следствие. Мать чувствует себя плохой, у неё чувство вины за детей.
Продолжайте практиковаться в АВС – анализе.
3) Попробуйте выявить собственные иррациональные идеи и подвергните их АВС – анализу. Затем попросите приятеля, у которого вы отметили иррациональные идеи, сесть с Вами рядом и детально объяснить их. Объясните ему АВС – схему и поработайте над иррациональной идеей, классифицируя паттерны мышления. Попробуйте это упражнение с другими людьми, которые согласны поделиться с Вами своими мыслями.
4) В качестве последнего шага попробуйте свои способности к АВС – анализу в ролевой консультации. Задайте клиенту "проблему", которая выражается в виде иррациональной идеи, почерпнутой из Ваших наблюдений. Затем, используя имеющийся багаж знаний, плюс микротехнику пересказа, попробуйте применить АВС – анализ, взяв на себя роль психотерапевта. Повторите упражнение, пока не будет достигнута необходимая лёгкость.