Глава 4. Техники краткосрочной психотерапии
4.1 Техники межличностной психотерапии при депрессиях и других расстройствах
МЛТ сосредоточена на текущих взаимоотношениях пациента с учётом биопсихосоциальных факторов, усугубляющих его проблемы. Одна из задач МЛТ – помощь пациенту в выявлении и изменении неадаптивных межличностных взаимодействий. МЛТ включает оценку симптоматики депрессии, межличностного функционирования и общей психиатрической симптоматики. В конце начального этапа вмешательства психотерапевт кратко подытоживает для пациента уже известную информацию и описывает, в какой форме на предстоящих сессиях будут рассматриваться межличностные проблемы.
Промежуточные сессии включают применение специфических стратегий МЛТ к конкретной области межличностного взаимодействия пациента, а на заключительных сессиях внимание уделяется подведению итогов и психологическому просвещению пациента на тему возможных в будущем эпизодов депрессии. Вмешательство обычно включает от 12 до 16 индивидуальных сессий.
МЛТ обычно проводится индивидуально на амбулаторных сессиях, продолжительность которых составляет 50 минут. Исключаются пациенты с психотическими расстройствами, злоупотребляющие ПАВ, предпринимающие суицидальные попытки.
Психотерапевт, проводящий МЛТ, играет активную, поддерживающую роль в процессе вмешательства. МЛТ проводится по строго определённой методике, нацеленной на "здесь и сейчас". Цель МЛТ заключается не в изменении характера пациента, а в улучшении его межличностного функционирования и устранения депрессивной симптоматики.
На раннем этапе вмешательства (сессии 1–4) создаётся рабочий альянс и идентифицируются проблемные межличностные аспекты, наиболее полно отражающие текущие взаимоотношения пациента с окружающими. Выбирая фокус терапии, имеет смысл проанализировать основные события в жизни пациента за последние шесть месяцев, поскольку течение депрессии со временем сильно меняется. Начальные предпосылки текущего эпизода могут быть совершенно не связаны с недавними или текущими симптомами и затруднениями пациента; это особенно характерно для пациентов с дистимическим расстройством. На ранних сессиях МЛТ решаются три задачи: обзор депрессивной симптоматики; выяснение межличностных проблем и присвоение пациенту роли больного.
1) Обзор депрессивной симптоматики
Имеет значение вся депрессивная симптоматика, а не только отдельные симптомы. Следует в первую очередь использовать критерии депрессивного эпизода.
Основные симптомы:
♦ снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
♦ отчётливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
♦ снижение энергии и повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы:
♦ снижение способности к сосредоточению и вниманию;
♦ снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
♦ идеи виновности и уничижения;
♦ мрачное и пессимистическое видения будущего;
♦ идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
♦ нарушенный сон;
♦ нарушенный аппетит;
♦ снижение либидо.
2) Выяснение межличностных проблем
Цель – составить представление о значимых для пациента людях в прошлом и настоящем. Подлежит оценке, как качество, так и количество взаимоотношений. Используют генограммы или графики наподобие "солнечной системы", в которых пациент помещается в центре, как солнце, а на концентрических орбитах, в зависимости от близости отношений, располагаются родственники и друзья. Ставятся вопросы: "С какими людьми вы встречались вчера или на этой неделе?", постепенно переходя к прошлым событиям. Обращается внимание на ключевые взаимоотношения с близкими людьми, на разрыв взаимоотношений в связи со смертью близких людей или изменением социального статуса. Качество взаимоотношений можно оценить, задав вопрос о том, кого бы они взяли с собой на необитаемый остров и почему. Следует оценить вероятность пациента получить как эмоциональную, так и действенную поддержку. Имеются ли в окружение пациента люди, способные оказать оба вида поддержки? Наблюдается ли преобладание одного вида поддержки над другой? Приходится ли пациенту жить в негативном окружении? Имеются ли прерванные или дистантные взаимоотношения?
3) Присвоение пациенту роли больного
Принятие роли больного позволяет человеку временно избавиться от некоторых своих обязанностей. Это помогает преодолеть усталость и трудности концентрации внимания, характерные для депрессии. Аналогия с другим заболеванием помогает пациенту признать серьёзность своего состояния. Перфекционизм в контексте депрессивной симптоматики может иметь чрезвычайно разрушительные последствия, поэтому необходимо, чтобы пациент принял роль больного и переложил часть своих обязанностей на окружающих.
Выбор фокуса психотерапии при депрессии
В фокусе психотерапии при депрессии находятся скорбь, межличностные конфликты, смена ролей и дефицит навыков межличностного общения. Выбор фокуса помогает психотерапевту и пациенту наилучшим образом использовать ограниченное время вмешательства. Важно установить, когда в ближайшем прошлом симптомы были наиболее выражены, и сопоставить этот факт с межличностным функционированием пациента. Недавнее усиление симптоматики часто указывает на соответствующую проблемную зону. Если пациент и психотерапевт не могут сойтись во мнениях относительно фокуса вмешательства – в таких случаях лучше согласиться с пациентом.
Промежуточные сессии МЛТ (с 4-й по 12-ю) проходят в работе над выбранной областью. На промежуточном этапе исследуются дисфункциональные аспекты конкретной сферы с использованием специфических для каждого из фокусов стратегий. Психотерапевтические задания на среднем этапе вмешательства включают предоставление поддержки, прояснение когнитивно-аффективных маркеров, предшествующих межличностных проблем, активное решение межличностных проблем.
Скорбь
При МЛТ скорбь выбирается в качестве фокуса вмешательства только в случае фактической смерти близкого человека. Психотерапевт, работающий со скорбью, помогает пациенту реактивировать процесс скорби. Это болезненный для пациента процесс. Психотерапевт соглашается с пациентом, но заверяет его, что проработка этих чувств поможет преодолеть депрессию. Когда этот процесс завершён, фокус психотерапии смещается на помощь пациенту в поиске смысла жизни и новых отношений, восполняющих утрату.
Ролевые конфликты
Конфликты могут иметь различные формы – это могут быть "скандалы" или "тихие конфликты" при соблюдении внешней благопристойности. Задача психотерапевта – выявить конфликт, уточнить его этап и помочь пациенту наметить план действий по его разрешению.
В конфликте выделяют три этапа: переговоры, тупик и разрыв отношений. Часто переговоры "подогревают" холодные и трудные взаимоотношения и вызывают обострение конфликта. При "тупиковой ситуации" в качестве оружия используется молчание или ненужные косвенные или невербальные взаимодействия, а также отсутствие осмысленного обсуждения многих аспектов взаимоотношений. Разрыв отношений является первым шагом в МЛТ, однако, если переговоры безрезультатны, психотерапевт помогает пациенту идти дальше.
Задачи вмешательства в том случае, если фокусом МЛТ выбран конфликт, заключаются в его выявлении, планировании действий и оценке стилей коммуникации. Специфические стратегии включают установление связи между симптомами депрессии и существующим конфликтом, уточнение этапа конфликта и изучение нереципроктных ролевых ожиданий. Отсутствие взаимности в отношениях характеризуется различием в ожиданиях, ценностях и задачах отношений. В некоторых случаях эти противоречия непримиримы.
Не менее важно исследовать проявляющиеся во время конфликта стереотипы поведения. Также необходимо составить представление о факторах, поддерживающих конфликт, и о том, не получает ли пациент в результате этого конфликта каких-либо вторичных выгод. Имеет смысл проанализировать допущения, лежащие в основе конфликта и прояснить эти допущения. Прояснение допущений часто помогает наладить взаимоотношения.
Смена ролей
Жизненные переходы часто сопровождаются сменой ролей в результате тех или иных жизненных событий (создание семьи, поступление на работу). Такие изменения могут быть желанными, нежелательными или нейтральными. Задача вмешательства при выборе в качестве фокуса смены ролей (переходов) заключается в том, чтобы помочь пациенту погоревать об утрате старой роли и принять новую роль. Большинство людей переживают снижение самооценки, когда вступают в новую роль. Они чувствуют себя недостаточно компетентными, потому что овладение всеми необходимыми навыками требует времени.
Стратегии МЛТ при работе с переходами включает обзор депрессивной симптоматики и увязывание её с конкретным переходом. Психотерапевт помогает пациенту освоиться с новой ролью. Изучение позитивных и негативных аспектов новой и старой роли – ключевая стратегия МЛТ при работе с переходами. Вторая стратегия заключается в том, чтобы поощрять пациента к переживаниям всех связанных с обеими ролями чувств. На протяжении курса МЛТ пациент должен освоиться с новой ролью; это часто подразумевает налаживание новых взаимоотношений или расширение уже существующих с целью перенять опыт у тех, кто уже владеет соответствующими навыками.
Дефицит межличностного общения