Задачи при терапии дефицита межличностного общения заключаются в том, чтобы помочь пациенту повысить качество и количество межличностных контактов. В ходе МЛТ проводится обзор депрессивной симптоматики, которая увязывается с присущим пациенту ощущением изолированности от окружающих. Обновляются прошлые взаимоотношения взамен утраченных. Когда социальное окружение пациента сильно ограниченно, терапевтические взаимоотношения могут стать фокусом вмешательства. В отличие от психодинамических подходов, в МЛТ не анализируется природа переноса, помимо работы с дефицитом общения. Исключение составляют случаи, когда перенос нарушает терапевтические взаимоотношения. В таких случаях этот вопрос подлежит изучению независимо от фокуса психотерапии.
Фокусируясь на дефиците общения, психотерапевт подвергает взаимоотношения пациента всестороннему изучению с учётом как позитивных, так и негативных аспектов. Пациенты с ограниченными социальными контактами получают от МЛТ гораздо меньшие результаты по сравнению с теми, у которых социальная поддержка достаточно выражена.
Заключительный этап МЛТ при депрессии
Заключение психотерапии планируется. Но это время утраты. Для многих пациентов со скорбью, прекращение терапевтических взаимоотношений даёт хорошую возможность проработать "состояние утраты". На этапе завершения решается следующие задачи: а) пациенту необходимо напомнить о его сильных сторонах и стратегиях совладания с депрессией, которые он освоил; б) пациенту важно уметь выявлять "ранние предвестники" депрессии; в) пациенту всегда необходимо иметь наготове план действий по получению квалифицированной помощи в случае необходимости. При завершении МЛТ обязательно проводится обзор межличностных отношений с обсуждением важности расширения социальных контактов при обострении симптомов депрессии.
Заключительный этап вмешательства (12–16 сессии) посвящён интеграции основных межличностных аспектов, которые обсуждались на начальных сессиях, особое внимание уделяется обнаружению и поддержанию новых стратегий межличностного общения. Кроме того, разрабатывается план обращений за помощью в случае возникновения в будущем депрессивных эпизодов.
4.2 Практика мультимодальной психотерапии по А. Лазарусу
Краткосрочная мультимодальная терапия по А. Лазарусу укладывается в рамки от 1 до 15 сеансов продолжительностью в 1 час, которые могут проводиться с частотой от нескольких раз в неделю до нескольких раз месяц. Короткий формат психотерапевтической помощи предполагает соблюдение нескольких важных принципов.
1. Необходимо определить наличие существенных проблем в каждой из семи модальностей BASIC I.D.
2. Совместно с клиентом выбирают три или четыре основные проблемы, которые требуют особого внимания.
3. При необходимости проводят медицинское обследование и, если требуется, назначаются необходимые психотропные средства и другие лекарства.
4. По возможности применяются наиболее адекватные (эмпирически доказавшие свою эффективность) техники работы с особыми проблемами.
В краткосрочной мультимодальной психотерапии господствует принцип конкретности, который находит своё отражение в первичном интервью с клиентом (А. Лазарус, 2001). Используются следующие вопросы:
1) каковы жалобы клиента, и в чём заключаются их основные последствия?
2) что, по всей вероятности, предшествовало возникновению жалоб?
3) кто или что подкрепляет неадаптивное поведение клиента?
4) достаточно ли ясно, что клиент ожидает от терапии?
5) каковы сильные стороны и положительные качества клиента?
6) почему клиент обратился за помощью именно в данный момент?
7) как выглядит клиент? Каковы его физические характеристики, особенности речи, осанка? Насколько он следит за собой?
8) появляются ли у клиента какие-либо психотические симптомы?
9) наблюдается ли склонность к самообвинениям, к депрессии, суицидальным или преступным наклонностям?
10) возможно ли установить взаимоудовлетворяющие отношения между клиентом и терапевтом или же его следует направить к другому специалисту?
11) предполагают ли личностные и поведенческие особенности клиента необходимость использования жёстко определённого стиля общения (например, холодного или тёплого, формального или неформального, поддерживающего или конфронтационного)?
12) существуют ли достаточные основания надеяться на успешное лечение?
Оценка BASIC I.D. (А. Лазарус, 2001)
B (поведение): Что мешает человеку почувствовать себя счастливым и реализовать свой потенциал (неадаптивное поведение, самаразрушающие действия)? Что необходимо клиенту увеличить или уменьшить? Что ему следует прекратить делать, а что стоит начать делать?
A (эмоции): Какие эмоции (аффективные реакции) доминируют у клиента? С какими эмоциями мы имеем дело: с гневом, беспокойством, сниженным настроением или с их комбинациями, и в какой степени они выражены (например, раздражение в сравнении с яростью, печаль в сравнении с глубокой меланхолией)? Что, вероятнее всего, вызывает эти негативные эмоции – определённые мысли, представления, межличностные конфликты? Как человек реагирует (ведёт себя), когда испытывает определённые эмоции? Важно найти взаимосвязь между процессами – как влияет поведение на эмоции человека и наоборот? Как это влияет на другие модальности?
S (ощущения): Есть ли особые сенсорные жалобы (например, напряжение, хронические боли, тремор)? Какие чувства, мысли и действия приводят к этим негативным ощущениям? О каких позитивных ощущениях (например, тактильных, обонятельных, вкусовых удовольствиях) сообщает человек? (Здесь же следует анализировать индивида как чувственное и сексуальное существо, поскольку усиление удовлетворения в половой жизни является распространённой терапевтической целью).
I (представления): Какие фантазии и образы доминируют? Какой "Я"-образ сложился у человека? Существуют ли особые представления об успехе и неудаче? Есть ли негативные и навязчивые образы (например, воспоминания о травмирующих событиях)? Как эти представления связаны с особенностями мышления, поведения, эмоционального реагирования, межличностными отношениями?
C (когниции): Можем ли мы определить главные установки, ценности, убеждения, мысли индивида? Какие "должен", "обязан", "следует" доминирует у человека? Есть ли определённые дисфункциональные убеждения или иррациональные идеи? Можем ли мы обнаружить какие-либо неблагоприятные автоматические мысли, которые мешают нормальному функционированию?
I (межличностные отношения): Кто относится к значимым людям в жизни человека? Что он хочет, желает и получает от них? Что он, в свою очередь, даёт им и делает для них? Какие отношения приносят ему особое удовольствие или причиняют боль?
D (лекарства/биология): Здоров ли человек физически и психически? Есть ли какие-либо медицинские жалобы или проблемы? Какие особенности имеются у человека в отношении диеты, веса, сна, физических нагрузок, употребления алкоголя и наркотиков?
После проведения первичного интервью и оценки BASIC I.D. клиента выстраивается модальный профиль, в котором перечислены основные жалобы в каждой из семи исследуемых областей, а также предполагаемая терапия.
Модальный профиль при депрессивных расстройствах