Психотропные свойства эглонила включают антипсихотическое, тимоаналептическое, снотворное, антипаркинсоническое, транквилизирующее и стимулирующее действие. Препарат показан при невротических нарушениях, депрессивных расстройствах с психотической симптоматикой, алгических симптомах при язвенной болезни желудка и 12-типерстной кишки, алкогольных психозах. Обладает малой токсичностью. Применяется в дозах от 0,15 – 0,6 г/сут при язвенной болезни и в дозе 0,4–0,9 г/сут при психопатологических расстройствах. Эглонил выпускается в капсулах по 50 мг, в таблетках по 200 мг.
• Тиаприд (Тиапридал)
Показан при интенсивных некупирующихся болях и расстройствах поведения. Начальная доза 100 мг; средняя суточная доза 300–400 мг. Таблетки по 100 мг, ампулы по 2,0 мл.
• Флупентиксол
Показан при депрессивных и тревожных расстройствах, при психосоматических заболеваниях. Усиливает эффект снотворных, наркотических средств, анальгетиков. Начальная доза 1 мг/сут (утром) или по 0,5 мг 2 раза в сутки. При отсутствии эффекта через 1 неделю дозу увеличивают до 3 мг/сут в несколько приемов. При психотических состояниях дозу увеличивают до 40 мг/сут в 2–3 приема. Драже по 0,5 и 1 мг; таблетки по 5 мг; капли во флаконах 100 мг/мл – 10 мл.
3.4.4 Транквилизаторы
Транквилизаторы (анксиолитики) – лекарственные средства, способные уменьшить выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряженности. Принято выделять 8 основных эффектов , в той или иной степени свойственных всем транквилизаторам : 1) транквилизирующий; 2) седативный; 3) миорелаксирующий; 4) противосудорожный; 5) снотворный; 6) вегетостабилизирующий; 7) психостимулирующий; 8) антифобический. Противоалгическое действие транквилизаторов обусловлено структурой алгического синдрома и его этиологией [70]. Выраженность клинического действия производных бензодиазепина значительно варьирует в зависимости от типа соматоформных расстройств. Например, при лечении больных с преимущественно вегетативными нарушениями, изменчивыми и нестойкими алгиями эффективность монотерапии бензодиазепинами может превышать 80 %. В то же время производные бензодиазепина малоэффективны при лечении хронического соматоформного болевого расстройства. Такие алгии уже с момента манифестации неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются сколь-либо выраженной вегетативной симптоматикой. Показатель эффективности бензодиазепиновых анксиолитиков у пациентов с идиопатическими алгиями составляет лишь 20,2 % [71].
• Альпразолам (Кассадан)
Оказывает выраженное транквилизирующее и антидепрессивное действие. особенно эффективен при агорафобии и паническом расстройстве. Разовая доза 0,25-0,5 мг, средняя суточная доза 1–2 мг. Таблетки по 0,1 и 0,25 мг.
• Гидроксизин (Атаракс)
Небензодиазепиновый анксиолитический препарат, оказывающий седативное, миорелаксирующее, противорвотное, антигистаминное и противозудное действие. Применяется внутрь, внутримышечно в несколько приемов в течение дня или на ночь по 25-100 мг. Таблетки по 10 и 25 мг; ампулы по 2,0 мл 50 мг/мл.
• Медазепам (Рудотель)
Препарат хорошо переносится ослабленными и пожилыми пациентами. Миорелаксирующее действие выражено незначительно. Применяется в качестве дневного транквилизатора. Разовая доза 10–20 мг, средняя суточная доза 30 мг. Таблетки по 10 мг.
• Клоразепат (Транксен)
Оказывает выраженное анксиолитическое действие. Миорелаксирующий, противосудорожный и седативный эффекты выражены слабо. Средняя суточная доза для взрослых 30 мг/сут. Капсулы по 5 и 10 мг.
• Хлордиазепоксид (Элениум)
Оказывает выраженное анксиолитическое действие, обладает слабыми болеутоляющими свойствами. Разовая доза 5-10 мг, средняя суточная доза 30–50 мг/сут в 3–4 приема.
Глава 4. Психотерапия хронической боли
4.1 Аналитически ориентированная психотерапия
В психотерапии психосоматические заболевания рассматриваются с иных позиций по сравнению с интернистами. Трудности заключаются в отсутствии общепринятого языка, на котором определяется психосоматическая проблема. Психотерапевтически рассматриваются следующие возможные причины психосоматических заболеваний: а) болезнь как конфликт; б) болезнь как психическое событие; в) болезнь как симптом неадекватного решения проблемы; г) болезнь как проявление напряжения, существующего в семье, профессиональной сфере и в более крупных группах общества [72].
Общее патогенетическое психоаналитическое представление о психосоматической болезни можно описать следующим образом. Под воздействием остающегося неразрешенным переживания конфликта мобилизуются влечения-желания, которые ведут к возникновению неприятного напряжения. Поскольку нормальный или непосредственный путь к удовлетворению прегражден Я, ОНО вынуждает к парциальной разрядке в компромиссном решении. Ареной компромисса является собственное тело. Физический симптом является для психоаналитика выражением болезни, история жизни – его системой координат. Психосоматические проявления болезни противопоставляются психиатрическим. Так, Гроен писал: "Когда психопатические и психоневротические ответы на фрустрацию подавляются в поведении и не находят разрядки, то тогда они замещаются телесными реакциями, которые из-за своей интенсивности и продолжительности могут называться болезнями". Поскольку психосоматические пациенты пытаются вести себя по отношению к окружающим в соответствии с общепринятыми нормами и бесконфликтно при огромном интрапсихическом напряжении, их подавленная экспрессия и коммуникация приводит к соматизации. Например, хотя не принято говорить о собственном типе личности цефалгического больного, у пациентов с головными болями часто встречаются анксиозные проявления, повышенные честолюбие и стремление к доминированию, склонность к перфекционизму и, вследствие этого, хронические психические перегрузки. Больные часто демонстрируют подавленную враждебность, которая по Fromm-Reichmann, "представляет собой враждебную завистливую установку, специфически направленную против интеллектуальных достижений других". Приступ головной боли может дать больному элементы вторичного удовлетворения – он дает возможность манипулировать семьей или наказывать окружающий мир [2]. У больных мигренью общеизвестны психомоторные напряжения в области головы и шеи. При язвенной болезни желудка нет очевидной экспрессии, однако, связанная с ней установка "озлобленности" выражается в гипертрофированной челюсти, которая конкретно выражает психомоторную озлобленность. У пациентов, предрасположенных к коронарной патологии, отмечается специфическая беспокойная и ускоренная психомоторика, которая в значительной степени соотносится с внутренним намерением "как можно быстрее совершить что-то великое" (Bastiaans et al.) [72].
З. Фрейдом и его последователями по сути были разработаны два основных теоретических подхода к психосоматике: концепция конверсии и концепция эквивалентности. Концепция конверсии означает, что не доступные осознанию психические содержания тесно связываются с соматикой. Понятие эквивалентности подразумевает, что диффузные вегетативные симптомы, которые всегда связаны с чувством страха, выступают в качестве телесных элементов страха. В таком случае телесные симптомы не имеют доступного пониманию смысла, который можно раскрыть.
Для понимания психосоматических расстройств большое значение имеет концепция схемы тела, предложенная Schilder (1923) и углубленная его последователями. Согласно Murphy (1965), репрезентанты опыта, проникающие в мир переживаний, подразделяются на: 1) проприоцептивные, 2) образные и 3) символические. Эта классификация отражает также этапы процессов дистанцирования и рефлексии, происходящих на заключительных стадиях формирования абстрактного мышления – "внутренней картины болезни" при психосоматических расстройствах. Переход от диффузного проприоцептивного переживания к переживанию в образах и символах является необычайно важным для понимания психосоматических процессов. Французские психоаналитики показали, что психосоматические больные практически не имеют мира фантазий с образными представлениями, в своем мире идей эти пациенты сконцентрированы на внешнем мире и не способны адекватным образом связывать эмоции, чувства и аффекты со словами (алекситимия).
Психоаналитический подход в психосоматической медицине рассматривает психосоматические симптомы как реакции, обусловленные внешней и внутренней ситуацией, в которую свой вклад вносят сознательные, предсознательные и полностью бессознательные процессы переработки и научения. Поэтому аналитик должен оценить, в какой мере образование симптомов обусловлено внешней или внутренней ситуацией. Если внешняя ситуация в этом смысле расценивается как наиболее важная детерминанта, то положительного результата от психотерапевтического лечения следует ожидать только при изменении внешней ситуации, и терапевтическим приемом здесь будет социотерапия. Но если в развитии симптома более важную роль играют внутренняя, или интрапсихическая, ситуация и связанное с нею решение проблемы, то тогда может оказаться полезен психоаналитический метод.
Психоаналитический метод лечения психосоматических синдромов предполагает, что аналитик не только воссоздает точную картину динамических взаимосвязей между ситуациями, организмом и реакцией, но и детально исследует то, как осуществляются процессы осознания опыта.