Дозировки и способы приема: взрослые и дети старше 12 лет 3 раза в день по 5 мл (1 чайная ложка). При необходимости суточную дозу можно увеличить. Дозу можно изменять в зависимости от реакции пациента. Интервал между приемами дозы – 8 часов. Препарат можно принимать вместе с напитками (чай, сок). В случае появления тошноты препарат рекомендуется принимать во время еды. Препарат в обычно рекомендованных дозах не вызывает сонливости и потери внимания, что позволяет применять его в дневное время.
Противопоказания: препарат не следует принимать при известной повышеной чувствительности к некоторым его компонентам, особенно к гваифенезину. Ново-Пассит нельзя принимать также пациентам с myasthenia gravis. Препарат следует принимать с осторожностью в период беременности, особенно в течение 1-го триместра и в период лактации. Лечение Ново-Пасситом может сопровождаться заторможенностью, появление которой в основном зависит от индивидуальной реакции пациента.
Нежелательные эффекты: обычно препарат переносится хорошо. Однако в редких случаях могут появиться следующие нежелательные эффекты: головокружение, усталость, сонливость, зуд, экзантема, диспепсия, мышечная вялость.
Передозировка: передозировка вначале проявляется подавленностью и сонливостью. Позднее эти симптомы могут сопровождаться тошнотой, легкой мышечной слабостью, болями в суставах и ощущением давления в желудке. Лечение симптоматическое. Специфического антидота нет. Несовместимость не известна.
Взаимодействия: гваифенезин усиливает тормозящее воздействие алкоголя и остальных веществ, вызывающих торможение центральной нервной системы.
Клиническая динамика болевого расстройства при терапии антидепрессантами
Судя по обобщенным клиническим наблюдениям, вслед за уменьшением боли на 2-й – 3-й неделе лечения обычно проявляется и отчетливое психотропное действие – улучшается настроение, повышается работоспособность, восстанавливаются интересы, исчезает тревожное ожидание боли. Меняется самовосприятие боли и отношение к ней, оно становится более рациональным, устраняется ее аффективная насыщенность, страх перед болью. Боль перестает занимать все мысли больного – происходит "дистанцирование" личности от болевых ощущений, что позволяет использовать психотерапию.
Продолжительность терапии антидепрессантами определяется индивидуально, но обычно составляет несколько месяцев. Во избежание рецидива боли отмену терапии проводят постепенно. В некоторых случаях целесообразно к терапии антидепрессантами присоединять антиконвульсанты, мягкие нейролептики и транквилизаторы.
3.4.2 Антиконвульсанты
Применение противосудорожных препаратов при хронической боли оправдано их взаимодействием на следующих патогенетических уровнях: 1) торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и ганглиям задних корешков и генерации эктопических пейс-мейкеров; 2) воздействие на процессы, происходящие в задних рогах и чувствительных ядрах черепных нервов; 3) воздействие на проводящую систему боли и антиноцицептивные механизмы ЦНС; 4) воздействие на мотивационно-аффективные и когнитивные компоненты формирования болевого ощущения [65]. Это связано с особенностями фармакологии антиконвульсантов.
• Карбамазепин (Финлепсин).
Уникальный препарат, сочетающий противосудорожное, аналгезирующее и психотропное действие. Наиболее важными механизмами фармакологического действия карбамазепина являются следующие: взаимодействие с ГАМК-А-рецепторами, ограничивающими распространение высокочастотных разрядов импульсов по аксону; торможение проведения возбуждения в спинномозговом ядре тройничного нерва.
Противоболевое действие карбамазепина может быть связано с моделью амигдалярного киндлинга – "зажигания", описанный при развитии экспериментального судорожного синдрома [67]. Этот феномен объясняет возникновение пароксизмальных проявлений существованием длительных, строго периодичных, подпороговых, неспецифических раздражений мозговых структур. Действие антиконвульсантов выражается в блокаде этого механизма.
Длительность существования хронических болевых синдромов и их резистентность к терапии нередко требует комбинированного лечения, при котором неизбежно возрастает риск нежелательного лекарственного взаимодействия и побочных эффектов фармакотерапии. Взаимодействие карбамазепина как дополнительного, адъювантного лекарственного средства с другими препаратами, назначаемыми как основные для лечения широкого спектра психических и неврологических расстройств, является недостаточно изученными [68]. Отдельные эмпирические наблюдения успешного применения карбамазепина, в первую очередь, были связаны с его включением в тот или иной терапевтический курс в качестве тактического приема, направленного на купирование и предупреждение дисфорических реакций, вегетативных кризов, мигренеподобных головных болей и других острых алгических сенсаций, пароксизмально возникающих деперсонализационно-дереализационных феноменов, нарушений схемы тела в структуре психических расстройств экзогенно-органической природы, а также эндогенных и психогенных заболеваний, развивающихся на органически измененной почве в понимании С.Г. Жислина (1967) или современной концепции коморбидности. Трудности лечения коморбидных состояний обусловлены явлением диссоциированной лекарственной толерантности, характеризующейся расхождением между темпом развития терапевтического аффекта и опережающими его проявлениями побочного действия лекарственных веществ.
Хотя сам карбамазепин не лишен побочных действий (преходящая лейкопения, аллергические реакции, сонливость, тошнота в первые дни приема), и описаны нежелательные нейротоксические эффекты при сочетании карбамазепина с другими препаратами (солями лития, флуоксетином, ингибиторами МАО и др.) назначение карбамазепина в качестве адъювантного средства отличается от рекомендованных схем лечения. Суточные дозы карбамазепина (финлепсин-ретард), назначаемого в один прием на ночь, составляли 200 мг. Такого рода терапия обычно позволяла назначать нейролептики или антидепрессанты в меньших дозах во избежание развития лекарственных осложнений при адекватном терапевтическом эффекте.
• Клоназепам (антелепсин)
Клоназепам взаимодействует с ГАМК-А-рецепторами, вызывает гиперполяризацию постсинаптической мембраны, предотвращает распространение судорожных разрядов, увеличивает концентрацию серотонина в мозге, что имеет отношение к активации антиноцицептивной системы и регуляции эмоциональной сферы.
• Депакин (вальпроевая кислота + вальпроат натрия)
Препарат повышает концентрацию ГАМК в мозге, тормозя ее метаболизм, уменьшает частоту судорожных разрядов. Кроме воздействия на чисто невральные компоненты формирования боли вальпроаты действуют на эмоционально-аффективный уровень формирования боли.
Наиболее эффективными для лечения алгий является финлепсин и антелепсин. Эффективность их достигает 60–80 % [65]. Средняя лечебная доза финлепсина составляет 600–800 мг. Лечение начинается с дозы 100 мг/сут, затем ее повышают дважды в неделю на 100 мг/сут до терапевтически эффективной. Клоназепам (антелепсин) часто наиболее эффективен в дозах до 6–8 мг/сут, достигаемых также постепенно. Депакин эффективен в дозе 300–900 мг/сут.
3.4.3 Нейролептики
Наиболее общим в клинической эффекте препаратов этой группы является психоседативное действие. Их основные фармакологические особенности – уменьшение реакций на внешние стимулы, снижение психомоторного возбуждения, купирование психопатологической симптоматики. Нейролептики потенцируют действие анальгезирующих веществ и наркотиков. Нейролептики изменяют медиаторные процессы в мозге: дофаминергические, адренергические, серотонинергические, ГАМК-ергические, холинергические, нейропептидные и др. При применении нейролептиков (антипсихотических препаратов) в общемедицинской практике необходимо учитывать их эффективность и возможность развития побочных эффектов [69,70].
• Левомепрамазин (тизерцин)
По силе и быстроте седативного действия левомепрамазин превосходит большинство нейролептиков. Отличительной чертой препарата является отсутствие усиливающего депрессию и тревогу эффекта. Левомепрамазин обладает антигистаминными свойствами и анальгетической активностью. По анальгетической активности препарат сопоставляют с морфином [69].
Левомепрамазин назначают внутрь и внутримышечно в зависимости от показаний. Дозу необходимо подбирать индивидуально. При неврозоподобных расстройствах и алгиях начальная доза составляет 12,5 мг/сут. В таблетке 25 мг.
• Неулептил (перициазин)
Обладает выраженными потенцирующими свойствами в отношении наркотиков, анальгетиков и снотворных средств, умеренным адренолитическим и холинолитическим эффектом. Начальная доза 2 – 10 мг 3–4 раза в день. Капсулы по 10 мг, раствор для приема внутрь 4 % (в 1 капле 1 мг) – 30 и 125 мл.
• Тиоридазин (сонапакс)
Прием препарата не сопровождается неприятными ощущениями тяжести, интеллектуальной и эмоциональной подавленности. Тиоридазин дает антидепрессивный эффект при тревожно-депрессивных состояниях и обладает своеобразным стимулирующим действием. Препарат обладает слабыми антигистаминными свойствами и центральным антихолинолитическим свойством, что оправдывает его применение у пожилых пациентов. Требует осторожности при назначении больным с почечной недостаточностью, поражением печени, эпилепсией, паркинсонизмом, сахарным диабетом. Начальная доза 10 мг, средняя суточная доза 50 – 100 мг.
• Сульпирид (Эглонил, Догматил)