Поскольку у психосоматических пациентов способность к интраспекции существенно снижена, принимая решение о том, в какой мере пациенту показана психоаналитическая терапия, необходимо учитывать степень интроекции. С точки зрения терапевтических целей является важным, в какой мере пациент способен оценить эффект от своих решений проблемы, реакций или поведения в целом. Если пациент ригиден в своем поведении, приводящем к болезни, то он не будет мотивирован менять свое поведение.
В диагностических и терапевтических целях необходимо выяснить модели репрезентируемого мира у пациента. Модели репрезентации мира включают в себя: 1) способен ли пациент осознавать свое физическое функционирование; 2) в какой мере репрезентанты Я развиты на уровне мышления, речи, фантазирования и чувствования. Сумму репрезентантов называют идентичностью человека. Иерархическая модель личности, которая включает: А) интеллект; Б) эмоции и аффекты; В) психосоматическое поведение, – может анализироваться с помощью специальных психотерапевтических техник. При лечении психосоматических болезней чрезвычайно важно то, в какой степени аналитик способен мобилизовать вытесненные чувства. До тех пор, пока пациент понимает проблематику своей болезни исключительно рационально и не может пережить ее или переработать эмоционально, едва ли следует ожидать существенного изменения в функционировании и поведении. При психоаналитической терапии происходят прогрессивные структурные преобразования между интрапсихическими репрезентантами. При этом могут возникать также и новые иерархические схемы мышления, чувствования и поведения. В психоанализе прежде всего работают с идеаторными компонентами идео-эмоцио-моторных репрезентантов. Терапевт предполагает, что правильное представление о поведении вместе со связанными с ним чувствами будет способствовать правильному поведению в реальности. Считается, что психосоматические синдромы могут быть результатом патологических интрапсихических процессов переработки, но если этот результат ассоциирован с психической ригидностью, то аналитическая техника малоэффективна. В процессе психоаналитической терапии возможна трансформация симптоматики. Чем больше устраняется психосоматическая защита, тем более явными становятся истерические симптомы, и наоборот. Смещение симптоматики свидетельствует о выздоровлении.
Стратегия психоаналитического лечения психосоматического пациента
• Стимуляция пациента в выражении своих наиболее важных чувств, вызванных фрустрацией. Если в ходе первого интервью удается мобилизовать соответствующие чувства фрустрации, то есть вероятность того, что психосоматическая симптоматика исчезнет.
• Обсуждение с пациентом содержания его идеалов величия и совести. Тем самым попытаться дать пациенту первое представление о роли его Сверх-Я и о том, как оно функционирует в стрессогенных жизненных ситуациях. Цель этапа – ослабление нарциссического сопротивления.
• Трансформация симптоматики – появление тревоги и агрессии. Психосоматические симптомы исчезают или, по меньшей мере, значительно ослабевают, если пациент способен предаваться пассивным и регрессивным чувствам. На этом этапе психотерапевту отводится роль защитника с тезисом о том, что "не каждая сдача означает капитуляцию".
• Этап свободного выражения пациентом подавленных чувств и аффектов. Фактически у психосоматических пациентов пережитый в сознании страх означает активацию всех подавленных и вытесненных чувств тревоги, а также крайнюю нарциссическую обиду. Поэтому этот этап требует особой деликатности и осторожности со стороны психотерапевта.
• Длительная психотерапевтическая работа с "симптомом-привычкой" – присоединение техник поведенческой психотерапии.
4.2 Техники поведенческой психотерапии
Работа с болью [73]
• Осознание того, что хотя боль и составляет некоторую часть вашего опыта, она не захватывает его целиком.
Подстройка к боли
• Спросите у "боли", какое сообщение содержится в ней.
• Постройте собственную шкалу боли:
0 – отсутствие всякой боли;
1 – дискомфорт;
2 – слабая боль;
3 – умеренная боль;
4 – сильная боль;
5 – самая сильная боль, которую Вы когда-либо испытывали.
• Проградуируйте интенсивность ощущения.
• Отметьте уровень своей боли по шкале.
• Тщательно разберитесь в ней.
• Отметьте субмодальности боли.
• Где она расположена?
• Насколько она интенсивна?
• Какая у нее температура?
• Какой у нее размер?
• Какую поверхность она захватывает?
• Если бы эта боль превратилась в звук, то на что он был бы похож?
• Если бы у нее был цвет, то какого цвета была бы боль?
Трансформация переживания боли, производимая постепенно
• Прислушайтесь к внутреннему звуку боли и постепенно изменяйте этот звук – снижайте громкость, ритм, перемещайте источник звука – добейтесь состояния комфортного звучания.
• Поработайте с образом боли – изменяйте яркость, плотность и цвет. Найдите лучший цвет для себя
• Измените метафору боли:
1) "боль похожа на….потому что…"
2) "когда я испытываю эту боль, я чувствую… потому что…"
3) "когда я чувствую боль, я испытываю облегчение, потому что…"
Прогрессивная мышечная релаксация (по Jacobson [74])
Пожалуйста, сядьте поудобнее. Ваши руки положите на живот или бедра. Если Вы лежите, руки покоятся вдоль Вашего тела … Вы слышите мой голос… Посторонние звуки воспринимаются все равнодушнее. Вы дышите спокойно и равномерно и расслабляетесь, насколько Вы можете…
• А теперь сконцентрируйтесь на Ваших ступнях и ногах… Если Вы сидите, поднимите обе ноги так, чтобы колени были полностью согнуты. Лежа согните ноги только в коленях. А теперь подтяните носки ног в направлении лица … подтяните их как можно больше, осознавая напряжение, … а теперь расслабьте стопы и ноги, как будто Вы "бултыхнули мокрый мешок" и теперь испытываете совсем другое ощущение в ногах и стопах, это ощущение расслабления (пауза около 30 сек) …
Пожалуйста, повторите упражнение: снова согните обе ноги и обе стопы …
• Снова поднимите обе ноги до тех пор, пока колени не будут согнуты до предела; на этот раз носки ног оттяните в направлении от лица, к полу … И расслабьтесь… Повторите это еще раз очень быстро и получите удовольствие от расслабления…
Пожалуйста, повторите упражнение: снова поднимите обе ноги…
• Теперь сконцентрируйтесь на Вашей тазовой мускулатуре. Напрягите ее и удерживайте это напряжение некоторое время… И расслабьте, отпустите мышцы очень быстро … (пауза около 30 с.)…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Мышцы живота напрягайте следующим образом: сначала выпячивая брюшную стенку так, чтобы она была совсем твердой … теперь втяните живот, напрягая его таким образом, удерживайте напряжение … и еще раз выпятите живот… А теперь расслабьтесь, полностью расслабьтесь … и отчетливо ощутите это расслабление … Возможно, Вы испытываете те же ощущения, что и после чудесного, приятного массажа…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Теперь сконцентрируйтесь на мускулатуре спины… Медленно прогнитесь, ощутите напряжение во всей спине… расслабьтесь … Если хотите, Вы можете не только ощутить расслабление, но и получить от этого удовольствие…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Теперь напрягаем мускулатуру грудной клетки. В порядке исключения Вы можете сейчас один раз глубоко вдохнуть через нос "неправильно" … только в грудную клетку. Задержите дыхание и почувствуйте напряжение … А теперь расслабьтесь снова: выпустите воздух, Ваше дыхание сейчас ровное и спокойное, незаметное для Вас …
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Сконцентрируйтесь теперь на своих плечах. Напрягайте мышцы плеч, поднимая их как можно выше, пока голова совсем не окажется между плечами… Отведите плечи вперед… а теперь назад; почувствуйте это напряжение очень отчетливо … и расслабьтесь снова… Вы освободили все свои мышцы и можете снова испытывать приятное расслабление…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Теперь очередь шейной и жевательной мускулатуры. Упражнение делаете медленно и осторожно. Пожалуйста, медленно отклоните голову назад… медленно поворачиваете ее круговым движением вправо так, чтобы правое ухо легло на правое плечо … затем вращайте дальше вперед, пока подбородок не будет прижат к груди … и дальше через левое ухо … и снова по кругу назад, возвращая голову в исходное положение … А теперь по кругу вращаем ее в обратную сторону через левое ухо … через прижатый к груди подбородок … и через правое ухо … в исходную точку… А затем расслабьтесь, полностью расслабьтесь. В положении сидя голова снова находится в удобном и расслабленном положении, в позе лежа она свободно покоится на подушке…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Теперь напрягите свою лицевую мускулатуру как можно сильнее: сожмите крепко зубы, зажмурьте глаза и наморщите лоб… И расслабьтесь, расправьте лоб, а также малые мышцы вокруг рта и глаз. Язык совершенно свободно лежит во рту, челюсть полностью расслаблена…
Пожалуйста, повторите упражнение …
• Сконцентрируйтесь теперь на своих руках. Вытяните их вперед, как будто хотите что-то потрогать впереди. Вы чувствуете напряжение в руках, включая и плечи, растопырьте пальцы и разведите кисти рук… вытяните, растопырьте, разведите… и расслабьте, дайте свободно упасть своим рукам, просто бросьте их … почувствуйте расслабление…
Пожалуйста, повторите упражнение …