Задний шейный симпатический синдром - это вазомоторные, дистрофические и другие нарушения, обусловленные раздражающим влиянием патологических изменений в шейном отделе позвоночника на симпатическое сплетение позвоночной артерии. Клиническая картина заднего шейного симпатического синдрома складывается из головных болей, кохлеовестибулярных и зрительных нарушений. Головные боли имеют пульсирующий и жгучий характер и распространяются от шеи по затылку и виску до лба – больной демонстрирует распространение боли круговым движением, которое описано, как "симптом снимания шлема". Головные боли появляются или усиливаются после сна на неудобной подушке или после резкого движения головой. Кохлеовестибулярные нарушения проявляются параакузиями и головокружениями. Зрительные нарушения проявляются в виде мушек и пятен перед глазами. Диагноз подтверждается болезненностью точки позвоночной артерии – в подзатылочной зоне между поперечными отростками С1 и С2 позвонков. Сзади в этом месте артерию прикрывает нижняя косая мышца головы. Точка расположена на один палец ниже места выхода большого затылочного нерва и прощупывается между вертикальной порцией трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. При интенсивном давлении в этом месте на пораженной стороне возникает резкая боль, которая может иррадиировать по зоне "снимания шлема". Эти ощущения становятся сильнее при ритмическом покалачивании (симптом вибрационной отдачи) [13].
Симпатическое сплетение позвоночной артерии связано с тремя симпатическими нервами сердца, поэтому при стенокардии может наблюдаться тригерный механизм возникновения болей при резком движении головой, неудобном положении на подушке или продолжительном сохранении одной и той же позы.
Следует иметь в виду и другие органические патологические процессы, вызывающие боли: синдром грушевидной мышцы, подколенный синдром, плечелопаточный периартроз, синдром плечо-кисть, эпикондилез плеча, синдром передней лестничной мышцы, синдром малой грудной мышцы, грудные вертеброгенные синдромы и др.
2.3.2 Обследование пациента с болями в спине
• Клиническое неврологическое обследование.
• Рентгенологическое обследование (спондиллограммы или спондиллограммы с функциональными пробами, пневмомиелография, миелография с майодилом).
• Исследование спиномозговой жидкости при подозрении на опухоль.
• Электромиография.
2.3.3 Фибромиалгия
Концепция "фибромиалгии" предлагает рассматривать данное страдание как неревматическое, внесуставное, невоспалительное диффузное вовлечение мышечной системы с характерными феноменами боли, напряжением и слабостью мышц. Наиболее яркой метафорой для описания больных с фибромиалгией является "принцесса на горошине" из-за крайне обостренного восприятия любого раздражителя, в том числе и тактильного [9].
По данным разных авторов, фибромиалгией страдает 5 % пациентов врачей общей практики и 2 % в популяции. При этом 80–90 % из них – женщины в возрасте 25–45 лет.
Клиника фибромиалгии
Основой клинических проявлений фибромиалгии являются следующие симптомы: болевые ощущения, скованность и утомляемость. Начало заболевания постепенное. Дебют заболевания связывается пациентами с психическими и физическими травмами. Американскими ревматологами выделяются следующие клинические критерии фибромиалгии (1990):
• фибромиалгия идентифицируется как мышечно-скелетное заболевание со спантанной диффузной болью и одновременно воспроизводимой локальной болью с определенных мест, обозначаемых как триггерные точки (ТТ);
• боль должна воспроизводится при пальпации не менее 11 из 18 описанных характерных ТТ;
• длительность описанных симптомов должна быть не менее трех последних месяцев.
Наиболее частыми симптомами фибромиалгии являются болевые ощущения, которые обостряются в состоянии усталости, напряжения, чрезмерной физической деятельности, неподвижности и охлаждения. Облегчаются боли при воздействии тепла, массажа, при соблюдении режима двигательной активности, отдыхе. Боли, как правило, являются двусторонними и симметричными. Характерны боли и скованность в области головы и шеи в утренние часы. Достаточно распространены жалобы на судороги икроножных мышц, парестезии и ощущения распирания в верхних и нижних конечностях. Часты жалобы на утомляемость. Пациент просыпается утомленным.
Самым характерным симптомом является репродукция боли после пальпации триггерных точек . Общераспространенными областями нахождения триггерных точек являются следующие цервикальные точки:
– в области поперечных отростков 4, 5, 6-го шейных позвонков;
– на границе мышечного брюшка правой и левой трапециевидной мышцы;
– в области второго реберно-хрящевого соединения с каждой стороны;
– в месте прикрепления надостной мышцы у медиального края лопатки с каждой стороны;
– в мышечном брюшке ромбовидных, поднимающих лопатку или подостных мышц;
– на 1–2 см дистальнее латерального надмыщелка локтя в области сухожилия общего разгибателя;
– в верхнелатеральном квадранте ягодиц; в поясничных межостистых связках по обеим сторонам L4,5, S1 поясничных позвонков;
– медиальное жировое тело проксимальнее суставной линии, пересекающей коллатеральные связки колена; костные точки, особенно верхушка акромиона или на большом вертеле.
Нарушения сна является частым сопутствующим симптомом фибромиалгии. Наиболее характерны жалобы на отсутствие удовлетворенности сном, отмечаемое по утрам.
Головные боли являются также частым симптомом фибромиалгии. При диагностике важен факт соотнесенности выраженности головных и интенсивности основных проявлений фибромиалгии.
Характерным для больных фибромиалгией являются субъективные ощущения распирания и уплотнения тканей, наиболее часто отмечаемые в кистях и в области коленей.
Коморбидность фибромиалгии
Фибромиалгия представляет нозонеспецифический синдром и может встречаться при различных психических заболеваниях. Предварительные данные показывают, что у 25 % больных фибромиалгия коморбидна с "большой депрессией", у 25 % – с "вялотекущей неврозоподобной шизофренией", у 30 % – с декомпенсацией личностных (истерических) аномалий в климактерическом периоде, у 20 % – с резидуальным органическим поражением ЦНС [58]. При сочетании с депрессией миалгическая симптоматика имеет четкий суточный ритм, характерные нарушения сна и сезонность. При вялотекущей шизофрении алгопатии постепенно усложняются, приближаясь к сенестопатиям. Присоединяются типичные нарушения мышления с тенденцией к ипохондрическим построениям круга небредовой ипохондрии. При истерических личностных расстройствах болевые феномены формируются в условиях психогении и имеют тенденцию к дистальной локализации (конечности). Все расстройства сопровождаются алекситимией. Таким образом, выделяются следующие коморбидные фибромиалгии состояния:
1) мигрень, головные боли напряжения, гипервентиляционные расстройства, нарушения сна, кардиалгии, синкопальные состояния;
2) личностные расстройства (конверсионные);
3) депрессивные расстройства;
4) тревожные расстройства, "панические атаки";
5) вялотекущая неврозоподобная шизофрения;
6) резидуальные явления органического поражения ЦНС [9, 58].
2.3.4 Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС)
КРБС представляет собой синдром хронической боли с вегетативно-трофическими нарушениями. Термин "Комплексный регионарный болевой синдром" (КРБС) предложен в 1996 г. и заменил собой такие термины, как "каузалгия", "посттравматическая симпаталгия", "ганглиолит". Этиологией КРБС считаются следующие факторы: травма мягких тканей конечности; переломы, вывихи, растяжения; фасциит, вагинит, бурсит, лигаментит; тромбозы вен и артерий; васкулит; герпес (при КРБС I типа); травма периферического нерва, синдром сдавления, туннельные синдромы, радикулопатии, плексопатии, переломы костей с повреждением нерва (при КРБС II типа); церебральные инсульты; опухоли головного мозга; ЧМТ; травма спинного мозга; сирингомиелия; БАС; рассеянный склероз; менингоэнцефалит (при КРБС III типа). Ведущими проявлениями КРБС являются три группы симптомов:
1) жгучие, интенсивные, стойкие боли с гиперестезией, гиперпатией, аллодинией;
2) вегетативные симпатические вазомоторные (отек, цианоз и др.) и судомоторные (гипогидроз, гипергидроз) нарушения;
3) дистрофические изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, связок, костей (остеопороз).
Боль при КРБС является спонтанной, носит интенсивный жгучий, колющий, пульсирующий характер и сопровождается феноменами гиперестезии и аллодинии. Зона боли выходит за рамки иннервации какого-либо нерва. Интенсивность боли намного превышает тяжесть имевшегося повреждения. Боль усиливается при эмоциональных нагрузках и движениях.
Параклинические исследования при КРБС используются для оценки состояния вегетативных и трофических функций. Инструментальная диагностика КРБС включает в себя следующие методы: термография, количественный судомоторный тест (QSART), метод вызванных кожных симпатических потенциалов, исследование ноцицептивного флексорного рефлекса (RIII), рентгенологическое исследование костей.
Психический статус пациентов, страдающих КРБС, отличается эмоциональной лабильностью, высокой тревожностью, склонностью к депрессивным и ипохондрическим проявлениям [9].