2.4 Висцеральные боли
При заболевании у пациента формируется свое представление о нем, или "внутренняя картина болезни". По Р.А. Лурии, это – все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм [44]. Опираясь на работу В.В. Николаевой [45] и собственный клинический опыт, мы считаем необходимым выделить четыре уровня психического отражения болезни, независимо от объективных органических изменений, в психике заболевшего:
• I – уровень ощущений;
• II – уровень эмоциональный;
• III – уровень когнитивный;
• IV – уровень мотивационно-поведенческий.
Как и при соматических заболеваниях, при хроническом болевом расстройстве, несмотря на отсутствие органических изменений, формируется внутренняя картина болезни, которая по своим проявлениям может достигать значительного драматизма. Выделенные уровни внутренней картины болезни имеют значение для построения терапевтической стратегии для каждого конкретного больного.
2.4.1 Боли в груди
Синдром кардиалгии - по существу психогенное страдание, оно занимает одно из ведущих мест среди функциональных расстройств внутренних органов. Его частота, по данным разных авторов, составляет от 20 до 50 %. Больные обращаются, в первую очередь, к терапевтам и кардиологам. Помимо жалоб на боли в области сердца, особая роль отводится тревоге и расстройству дыхания – "нейрогенной гипервентиляции". Практически все симптомы связаны с регуляторными нарушениями. При психологическом исследовании у этих пациентов выявляются эмоционально-личностные расстройства невротического круга, тревожные расстройства, ипохондрические и истерические проявления [47]. По поводу кардиалгий пациенты многократно обращаются за медицинской помощью и госпитализируются в терапевтические стационары, где им преимущественно устанавливаются следующие диагнозы: стенокардия, инфаркт миокарда, вегетососудистая дистония, невроз сердца, пароксизмальная тахикардия, шейный остеохондроз, атеросклероз коронарных артерий с явлениями ангионевроза [11].
По сравнению со здоровыми людьми у пациентов с кардиалгией значительно повышена чувствительность и снижена толерантность к экспериментально вызванной боли. При специальном психосенсометрическом исследовании отмечено повышение болевой чувствительности в области сердца, что свидетельствует о том, что болезненные в норме стимулы могут восприниматься как ноцицептивные. Повышенная болевая чувствительность в сочетании с измененным дыхательным циклом указывают на генерализованную психофизиологическую активацию, требующую врачебного внимания.
Наиболее частая причина болей в груди – ишемическая болезнь сердца (ИБС). Несмотря на многообразие гипотез, выдвигаемых при анализе психосоматических взаимоотношений при ишемической болезни сердца, их суть согласно психосоматической теории сводится к взаимодействию психологических дезадаптивных механизмов, повышающих уязвимость личности для ИБС с определенными внешними воздействиями.
Вторая патогенетическая возможность – формирование психических нарушений вследствие ИБС. Психическая патология в этом случае рассматривается в рамках таких клинических категорий, как соматогении и психогении. Соматогении объединяют психические нарушения, связанные с воздействием собственно соматической вредности и по клинической картине соответствуют реакциям экзогенного типа (помрачением сознания, делириозными, галлюцинаторными и конфабуляторно-бредовыми расстройствами). Психогении - реактивные состояния, обусловленные реакцией личности на болезнь и связанные с "внутренней картиной болезни". Психогении составляют 84 % всех психических расстройств, формирующихся у больных ИБС [46]. Патогенность ишемии миокарда как психотравмирующего события связана со значимостью придаваемой болезням сердца в истории цивилизации. А.Б. Смулевичем с соавт. [1, 46] был предложен термин "нозогения", позволяющий выделить реакции, возникающие вследствие осознания угрозы существованию, исходящей от соматической патологии. Типология нозогений в настоящее время может быть построена на основе двухмерной модели, включающей клинические и психологические составляющие. Кратковременные нозогенные реакции на синдромальном уровне определяются невротическими и аффективными расстройствами. Психологическая проработка патологических ощущений выстраивает внутреннюю картину болезни ("гипернозогнозический вариант нозогений") и трансформирует личность пациента по ипохондрическому варианту. При "гипонозогнозическом варианте" внутренней картины болезни клиническая оценка психопатологических синдромов позволяет выделить эйфорию и гипоманию с нарушением критичности и нарушением поведения в виде демонстративно-пренебрежительного отношения к врачебным рекомендациям относительно режима и лечения. По нашему мнению, "гипонозогнозические" варианты внутренней картины болезни следует рассматривать как защитные реактивные образования в глубинно-психологическом смысле, поскольку показано, что с развитием заболевания "гипогнозические" варианты внутренней картины болезни меняются на "гипергнозические" с соответствующими клиническими и поведенческими характеристиками. Клинические проявления затяжных нозогений характеризуются ипохондрическими проявлениями. Выделяют реакции соматизированного и коэнестипатического типа, а также ригидную ипохондрию [46].
Клиническая картина соматизированных реакций складывается преимущественно из гомономных, сходных с дискомфортом при соматической патологии, патологических телесных сенсаций. Соматизированные расстройства сопровождаются избегающим поведением и установлением щадящего режима. Возникновение телесных сенсаций может провоцироваться как реально значимыми, так и условно патогенными психическими и физическими воздействиями. Телесные сенсации, имитирующие симптомы ИБС, отличаются яркостью и изменчивостью. В описании жалоб используются такие метафоры, как "обруч", "веревка", стягивающие грудную клетку, "рука, сжимающая сердце", "гвоздь", вбитый в грудь. В отдельные случаях боли, сходные со стенокардией, проявляются в определенных ситуациях, например, при удалении от места оказания необходимой медицинской помощи, в местах скопления людей, и сопровождаются симптомами, характерными для агорафобии с паническим расстройством (F40.01). Телесные сенсации при реакциях соматизированного типа часто сочетаются с анксиозными (панические атаки с кардиофобией) и конверсионными расстройствами (спазмы в горле и в области эпигастрия, астазия-абазия, парезы, контрактуры, связанные с "щадящим" положением тела и т. п.).
Симптоматика коэнестетических реакций складывается из необычных, гетерономных к возникающим при соматической патологии, ощущений – сенестопатий и сенесталгий, сочетающихся с активным стремлением к устранению или преодолению болей, вмешательству в процесс лечения, использованием особых приемов растягивания или давления на грудную клетку. Обострение состояния обычно происходит аутохтонно и не связано с внешними событиями. Телесные сенсации отличаются вычурностью и причудливостью. В жалобах пациентов они описываются как "раздувание сосудов", "удары током", "разрывы тканей", "жжение на поверхности сердца".
Ригидная ипохондрия определяется доминирующими представлениями с умозрительной интерпретацией причин ишемии миокарда, идеями полного устранения его последствий при минимальной фиксации на телесных ощущениях или других соматических проявлениях. Для пациентов с ригидной ипохондрией типичен "преодолевающий" стиль поведения, при котором наиболее значимы пунктуально выполняемые меры по восстановлению здоровья.
У пациентов со стеничными вариантами психопатологии и инверсией защитного болевого механизма формируется ипохондрия здоровья , при которой пациент, несмотря на формальное принятие ишемии миокарда, тем не менее не осознает тяжести соматической болезни. В основе такого поведения лежит селекция позитивной информации в сочетании с нивелировкой наиболее угрожающих аспектов болезни и недооценкой ее реальной угрозы.
При психологическом личностном обследовании у пациентов с затяжными нозогениями выявлены патологические радикалы в виде невротизма, ригидности, экстраверсии и эгоцентризма.
При кардиалгическом синдроме при маскированной депрессии ведущими являются жалобы на боли, неприятные тягостные ощущения различного характера и интенсивности в области сердца: сжимающие, ноющие, щемящие, сверлящие, жжения, спазма, пульсации, горения, стеснения, давления в "предсердной" области, сильные сердцебиения, перебои в деятельности сердца. Излагая жалобы, эти больные используют необычные сравнения: "огненное ощущение в груди", "шум в сердце", "судороги", "уколы", "спазм за грудиной". Чаще боли довольно постоянные, длительные, реже приступообразные. Локализация болей ограничивается областью грудины, верхушки сердца, но больные подчеркивают их глубокое расположение. Боли возникают в области сердца, распространяются на всю грудную клетку, иррадиируют в область шеи, лопатки, живота и головы.