2.3 Боль в спине
Хроническая боль в спине – это часто встречаемый болезненный симптом. В общей клинической практике хронические и острые боли в спине отмечаются в 1/3 всех болевых симптомов [40]. По некоторым данным, 95 % случаев болей в спине обусловлено психологическими факторами [48]. Несмотря на то, что хронические боли в спине значительно ухудшают качество жизни и снижают работоспособность человека, немногие пациенты попадают в поле зрения врача и принимают адекватное лечение. За внешне однообразными субъективными симптомами болей в спине скрываются многочисленные расстройства. У пациентов с хроническими болями в спине чрезвычайно часто встречаются, помимо органических изменений, "психосоматические" симптомы. Наиболее часто встречаются страх, тревога, депрессия и вытесненная агрессия [2].
Один из ведущих представителей гештальтсимволического подхода A. Weintraub [41] попытался определить психологическое содержания болей в каждом из отделов позвоночника. К болям в шейном отделе позвоночника могут вести такие факторы, как неадекватные установки, при которых самоутверждение перестает быть эго-синтонным или требует постоянного дополнительного волевого напряжения с упрямыми попытками достичь однажды поставленной цели. Грудной отдел позвоночника явно отражает настроение человека . Печаль, отчаяние, малодушие "заставляют" человека согнуть спину. Возникающие при этом болезненные мышечные напряжения нередко трактуются как органические без учета психического статуса пациента. Хронические боли в поясничном отделе могут быть выражением фрустрации. Они связаны прежде всего с нереализованными ожиданиями, обращенными к межличностным отношениям. У мужчин они нередко представляют собой неосознанную демонстрацию неудачи, у женщин это проявление гиперкомпенсированной неуверенности в себе. Не существует вертоброгенных болевых синдромов без сопутствующих аффективных нарушений.
2.3.1 Неврологические осложнения вертебрального остеохондроза
Позвоночный остеохондроз – это дегенеративное поражение хряща, межпозвоночного диска и реактивные изменения со стороны смежных тел позвонков. Под влиянием неблагоприятных статодинамических нагрузок упругое пульпозное ядро, обеспечивающее гибкость позвоночника, начинает терять свои физиологические свойства, в первую очередь за счет деполимеризации полисахаридов. Под влиянием механических нагрузок фиброзное кольцо диска, потерявшего упругость, выпячивается, а в последующем через его трещины выпадают фрагменты пульпозного ядра. В условиях измененной, повышенной подвижности позвоночного сегмента возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков и суставах. Выделяют следующие рентгенологические признаки остеохондроза: 1) изменение конфигурации данного сегмента, обычно местный кифоз вместо лордоза; 2) сдвиг смежных тел позвонков, особенно при разгибании – вышележащий позвонок сдвигается кзади; 3) деформация замыкающих пластинок противолежащих тел позвонков – их утолщение, неровность, горизонтально направленные краевые разрастания; 4) уплощение диска уменьшение высоты межпозвоночной щели. Мышцы, входящие в состав позвоночного сегмента, создают напряжение. Это асимметричное напряжение обусловливает местный сколиоз. На более поздних стадиях дегенеративного процесса возможно развитие спондилеза и сочетающегося с ним остеохондроза в соседних сегментах.
В зависимости от того, на какие нервные образования оказывается патологическое действие, различают компрессионные и рефлекторные синдромы.
К компрессионным относятся синдромы, при которых над позвоночными структурами натягиваются, сдавливаются и деформируются корешок, сосуд или спиной мозг. В натянутом и сдавленном корешке возникают отек, венозный застой, а в последующем за счет травматизации и аутоиммунных процессов асептическое воспаление.
К рефлекторным относят синдромы, обусловленные воздействием измененных структур на иннервирующие их рецепторы, главным образом окончания возвратных спинальных нервов. Рефлекторные синдромы делятся по патогенезу на мышечно-тонические, вазомоторные и нейродистрофические.
Клиника вертеброгенных компрессионных синдромов
Компрессионно-радикулярные парестезии и боли усиливаются при кашле, чиханьи в силу рефлекторного напряжения мышц поясницы и за счет возникающего при этих актах ликворного толчка с воздействием на корешок. Боли усиливаются при движениях в пояснице, особенно при наклонах туловища. Неблагоприятным вариантом поясничных вертоброгенных компрессионных корешковых симптомов является компрессия конского хвоста. Боли, обычно жестокие, распространяются при этом не на одну, а на обе ноги, и выпадение чувствительности распространяется на обе ноги. Симптомы выпадения характеризуются мышечной гипотрофией, слабостью и снижением рефлексов.
Клиника вертеброгенных рефлекторных синдромов
Синдром вертеброгенных поясничных болей определяется как люмбаго при остром развитии заболевания и как люмбалгия при подостром и хроническом развитии.
Люмбаго часто возникает в момент физического напряжения или при неловком движении, а иногда и без видимой причины. Внезапно или в течение определенного времени появляется резкая боль – "прострел". Нередко боль имеет жгучий или распирающий оттенок. Пациент застывает в неудобном положении, не может разогнуться, если приступ возник в момент поднятия тяжести. Попытки изменить положение тела сопровождаются резким усилением болей в пояснице или крестце. При осмотре пациента отмечается уплощение поясничного лордоза или кифоз, нередко со сколиозом. Поясничный отдел позвоночника остается фиксированным и при попытке пассивного смещения ноги в тазобедренном суставе.
Люмбалгия возникает после неловкого движения, поднятия тяжестей, но чаще, при длительном напряжении и охлаждении тела. Боли ноющие, усиливающиеся при движениях, в положении больного стоя или сидя, и особенно при переходе из одного положения в другое. При пальпации выявляется болезненность остистых отростков или межостистых связок на уровне пораженного позвоночного сегмента. При наклне туловища вперед у пациента расслабление паравертебральных мышц запаздывает с одной или с обеих сторон.
Люмбоишиалгия - болевые и рефлекторные проявления вертебральной патологии, распространяющиеся с поясничной на ягодичную область и ногу. В случаях люмбоишиалгии иррадиация болевых ощущений происходит не по дерматомам, а по склеротомам. Боли ощущаются в ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигая пальцев. Они усиливаются при перемене положения тела, при ходьбе и продолжительном пребывании в положении сидя и стоя, при натуживании. При пальпации поясничного отдела выявляются болезненные участки нейроостеофиброза. Они локализуются у костных выступов – верхней задней ости подвздошной кости, внутреннего края большого вертела, головки малоберцовой кости. Помимо этого обнаруживаются патологические образования – узелки в мышцах (узелки Корнелиуса, гипертонусы Мюддера, миогелозы Шадэ), которые являются триггерными зонами. При вызывании симптома Ласега боль может ощущаться не только в тканях поясницы, но и в зонах нейроостеофиброза и мышцах ноги. Важным объективным симптомом является гомолатеральное напряжение многораздельной мышцы. В норме эта мышца при стоянии на одной ноге расслабляется на гомо– и резко напрягается на гетеролатеральной стороне. При люмбоишиалгии не происходит расслабления на гомолатеральной стороне, и мышца остается напряженной. Вегетативные нарушения при люмбоишиалгии проявляются в виде ощущений жара, зябкости и изменениями кровенаполнения, окраски и температуры кожи ноги.
Шейные вертеброгенные рефлекторные синдромы проявляются в виде острых, подострых или хронических шейных болей. Боли носят ноющий, мозжащий характер, нередко иррадиируют в затылок и надплечье. Они усиливаются при движениях в шее или, наоборот, при длительном однообразном ее положении. Глубокая пальпация обнаруживает болезненность отдельных остистых отростков. Еще чаще выявляются симптомы спондилопериартроза – болезненность капсул межпозвоночных суставов на больной стороне. Для их пальпации голову наклоняют в больную сторону, левой рукой фиксируют противоположный лобный бугор, а подушечками пальцев правой руки оказывают сильное давление на суставы больной стороны. При шейных вертеброгенных расстройствах характерной особенностью является рефлекторное напряжение передней лестничной мышцы и мышцы, прикрепляющейся к верхнему медиальному углу лопатки и поднимающей ее при сокращении.
Синдром верхнего шейного симпатического узла заключается в появлении боли симпаталгического характера в области половины лица и шеи, синдромом Горнера (миоз, птоз, энофтальм). У большинства больных отмечают жгучую боль приступообразного характера. Она появляется в затылочной области и иррадиирует в шею, плечо и предплечье. Приступ длится часами, а иногда и сутками, на его характер и продолжительность влияют эмоциональные и метеорологические факторы. Наблюдается покраснение кожи лица, повышение местной температуры на соответствующей половине лица, некоторое уменьшение слюно– и потоотделения. Исчезает цилио-спинальный рефлекс – расширение зрачка в ответ на болевое раздражение на одноименной стороне [43].