Диафрагма
Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.
Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.
Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.
1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.
2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.
3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.
Слабые места:
1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – жду поясничной и реберной частями диафрагмы;
2. грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.
В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.
Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.
Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.
Средостение
Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.
Классификация:
1. Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.
Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
2. Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.
Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.
3. Среднее средостение
Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардиодиафраг-мальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.
4. Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.
Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.
Плевра
Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным – имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:
1. реберную,
2. диафрагмальную,
3. медиастинальную плевру.
Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:
1. реберно-диафрагмальный синус;
2. реберно-медиастинальный синус;
3. диафрагмо-медиастинальный синус.
Легкие
В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную.
Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли – верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент – участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.
На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.
Синтопия компонентов корня легкого
1. Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены. (БАВ, АБВ)
2. Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх. (ВАБ) Перикард
Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия полых и легочных вен.
В перикарде различают слои:
1. наружный (фиброзный);
2. внутренний (серозный):
• париетальная пластинка;
• висцеральная пластинка (эпикард) – покрывает поверхность сердца.
В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, образуются пазухи:
1. поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола;
2. косая – находится в нижней части заднего отдела перикарда;
3. передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где перикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой.
Особенности грудной клетки у новорожденных и детей
Характерной особенностью грудной клетки детей первого года жизни является расположение ребер, особенно нижних (горизонтальное, углы между ними и позвоночником приближаются к прямым, межреберные промежутки относительно широкие), и форма верхней апертуры (в виде вытянутого вперед овала, к 3–6 месяцам становится округлой). На втором году жизни, в связи с изменением положения тела из горизонтального в вертикальное, постепенно сглаживаются реберно-хрящевые углы, и грудная клетка приобретает конусовидную форму. С возрастом происходит значительное увеличение верхних отделов груди по сравнению с нижними, вследствие развития мышц плечевого Пояса, усиления дыхательной функции, уменьшения размеров брюшной полости и опускания куполов диафрагмы. К 12–13 годам формирование грудной клетки заканчивается.
Кожа груди у новорожденного и детей раннего возраста тонкая и нежная. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно в передних отделах. Сосок у новорожденного представлен в виде щелевидного углубления. В строении грудных желез существенных половых различий не выявляется.
У новорожденных собственная фасция очень тонкая, меж фасциальные пространства выражены слабо и содержат незначительное количество рыхлой клетчатки.
Межреберные мышцы слабо дифференцированы, мышечные волокна тонкие, близко прилегают друг к другу, и пучки щ разделены небольшим слоем волокнистой клетчатки. Межреберный сосудисто-нервный пучок располагается ближе к ни: нему краю внутренний поверхности ребра. По мере развития грудной клетки сосудисто-нервный пучок все более прикрывается ребром и у 12–15-летних детей он лежит в реберной борозде.
Ребра у детей гибкие, эластичные. Надкостница ребер у маленьких детей толстая, рыхлая, поднадкостничный слой хорошо выражен, вследствие этого переломы ребер у них, как правило, бывают поднадкостничными.
Внутригрудная фасция у маленьких детей выражена слабо и соединена с париетальной плеврой. Параплевралъная клетчатка рыхлая, с отсутствием жировых включений. После 5 лет зоны прикрепления плевры и внутригрудной фасции к ребрам примерно такие же, как и у взрослых.
Хирургическое лечение опухолей молочной железы
Лечение доброкачественных опухолей молочной железы
Секторальная резекция молочной железы- удаление поражённого сектора железы (при глубоком расположении – вместе с фасцией).