Лечение злокачественных опухолей молочной железы
В хирургии рака молочной железы в настоящее время применяются следующие оперативные вмешательства:
Радикальные:
1. Стандартная радикальная мастэктомия (по В. Холоду и В. Мэйеру) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
2. Экономные:
• Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
• Радикальная мастэктомия по Маддену – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
3. Органосохранные:
• Радикальная секторальная резекция молочной железы с лимфодиссекцией – удаление в пределах здоровых тканей поражённого сектора железы с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.
Паллиативные:
• Простая (санитарная) мастэктомия – удаление только молочной железы с опухолью. Применяется при распаде опухоли (угроза кровотечения, развития сепсиса из инфицированной опухоли) и выраженном болевом синдроме.
Резекция ребра
Классификация:
1. поднадкостничная;
2. чрезнадкостничная.
3. Поднадкостничная резекция
Показания: оперативный доступ к полости плевры и органам грудной полости при торакопластике; поражение рёбер остеомиелитом или опухолью, когда процессом не затронута надкостница; дренирование эмпиемы плевры и абсцесса легкого: получение пластического материала.
Чрезнадкостничная резекция ребра
Показание: поражение рёбер остеомиелитом.
К особенностям операции относят невозможность отслоения надкостницы на всём протяжении поражённого участка ребра. Суть операции заключается в отделении ребра от межрёберных мышц и резекции поражённого участка вместе с надкостницей и Рубцовыми тканями.
Осложнения при резекции ребра:
1. кровотечение при повреждении межреберных сосудов;
2. пневмоторакс при повреждении париетальной плевры;
3. пневмоторакс и гемоторакс при сочетанном повреждении плевры и сосудов.
Операции при врожденной грыже диафрагмы
1. при центральном расположении грыжи и небольшом дефекте грыжевой мешок иссекают, а края дефекта сшивают двухрядным шелковым швом;
2. если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину ее купола, дефект диафрагмы закрывают грыжевым мешком с образованием дубликатуры, подшивая его к краям сохранившихся мышц диафрагмы.
При ложной грыже диафрагмы – низведение органов брюшной полости и ушивание дефекта диафрагмы путем сближения краев отдельными узловатыми или матрацными швами. Для закрытия большого дефекта используют различные способы пластики.
Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной груди
Проводят при наличии большой деформации грудной клетки с расстройством функции внутренних органов в возрасте до 7–8 лет. Операция сводится к пересечению грудины и резекции участков реберных хрящей с последующей фиксацией их в нормальном положении. Пункция плевральной полости
Показания:
1. уточнение диагноза (с целью определения характера выпота);
2. удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ;
3. удаление воздуха.
Положение больного: сидя, опираясь на спинку стула, рука На стороне прокола отведена за голову.
Техника:
1. инфильтрационная анестезия мягких тканей;
2. смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3–4 см по верхнему краю нижележащего ребра (игла должна быть закрыта резиновой трубкой, на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения межрёберного сосудисто- нервного пучка;
3. при гидротораксе прокол плевры делают обычно в 7–8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям (при пневмотораксе пункцию полости плевры проводят во 2–3 межреберьях по среднеключичной линии);
4. присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость отсасывают медленно и не более одного литра).
Осложнения:
1. ранение межреберных сосудов и нервов;
2. повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.;
3. плевро-пульмональный шок (при быстрой эвакуации содержимого полости плевры);
4. пневмоторакс (при "незакрытой" игле).
Пункция перикарда
Показания: с диагностической или лечебной целями, преимущественно при выпотных перикардитах.
Техника пункции по Ларрею
1. прокол слева между мечевидным отростком и реберной дугой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1–1,5 см толстой иглой;
2. наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной полости (ощущение пульсации иглы);
3. извлечение экссудата из перикардиальной полости.
Техника пункции по Марфану
1. точка прокола находится под верхушкой мечевидного отростка, вне проекции внутренней грудной артерии.
Пневмоторакс
Пневмоторакс – наличие воздуха в полости плевры.
Классификация:
1. наружный – воздух проникает через рану грудной клетки, т. е. при повреждении париетальной плевры;
2. внутренний – при ране лёгкого или повреждении бронха, т. е. при повреждении висцеральной плевры.
Наружный и внутренний пневмотораксы бывают: закрытый, открытый и клапанный.
1. закрытый – однократное попадание воздуха и разобщение полости плевры с атмосферой;
2. открытый – постоянное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом (во время вдоха воздух через рану проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу);
3. клапанный – поступление воздуха только в плевральную полость из-за наличия клапана (нарастающее накопление воздуха в плевральной полости).
Этапы помощи при пневмотораксе:
1. Неотложная медицинская помощь – наложение на рану окклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах).
2. Врачебная помощь – борьба с плевро-пульмональным шоком; пункция полости плевры (при напряженном пневмотораксе).
3. Специализированная помощь
При наружных пневмотораксах – первичная хирургическая обработка раны и герметичное ее ушивание.
При внутренних пневмотораксах:
1. При закрытом пневмотораксе: если лёгкое поджато более чем на 1/4 своего объёма – плевральная пункция (небольшое количество воздуха (300–500 см3) рассасывается в течение 2–3 недель).
2. При открытом пневмотораксе операция направлена на ликвидацию пневмоторакса: выполнение торакотомии и ушивание раны легкого.
3. При клапанном пневмотораксе основная операция – торакотомия с ушиванием раны лёгкого или бронха и активный либо пассивный дренаж плевральной полости. Оперативные доступы в грудную полость (торакотомии)
Основные требования при выборе оперативного доступа – анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы операции.
1. Переднебоковая торакотомия – разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по четвёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рёберных хрящей).
2. Заднебоковая торакотомия – разрез от остистых отроет, ков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, про. должают по ходу VI межреберья до передней подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции шейки двух смежных рёбер).
3. Боковая торакотомия – полость груди вскрывают по ходу V-VI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.
4. Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на 2–3 см выше её рукоятки и продолжающийся на 3–4 см ниже мечевидного отростка.
5. Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий. Операции на легких
Рассечение легкого
Классификация:
1. одномоментная пневмотомия – при наличии спаек между листками плевры;
2. двухмоментная пневмотомия – при отсутствии таких сращений.
Показания – абсцессы легкого, каверны, инородные тела.
Техника
1. поднадкостничная резекция одного или двух ребер;
2. рассечение надкостницы;
3. рассечение плевры до легочной ткани на расстоянии 6–8 см при наличии спаек (при отсутствии – формируют спайки соединяя наружный и внутренний листки);
4. пункция по направлению к абсцессу длинной иглой с широким просветом;
5. вскрытие абсцесса по игле;
6. дренирование.