Операции при врожденных пороках шеи
Операция при врожденной мышечной кривошее
Операцию обычно производят в возрасте 1–2 лет. Оперативный доступ: поперечный разрез длиной 3–4 см, выше ключицы, в области прикрепления грудино-ключично- сосцевидной мышцы.
Техника:
1. продольное рассечение фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделение ножек, подведение под них зонда;
2. освобождение сухожильной части мышцы на протяжении 3–4 см и поперечное пересечение по зонду;
3. сшивание концов пересеченных ножек;
4. послойное ушивание раны;
5. фиксация головы в гиперкорригированном положении так, чтобы ухо касалось плеча здоровой стороны, а лицо поворачивают в противоположную сторону на 2- 3 недели.
Хирургическое лечение свищей шеи
Иссечение срединного свища шеи
1. введение в свищ 1–2 мл 1% водного раствора метиленовой сини;
2. овальный окаймляющий разрез кожи в поперечном направлении длиной не менее 2–3 см, включающий рубцово-измененные ткани вокруг свищевого отверстия;
3. отделение стенки свищевого хода, окрашенного метиленовым синим, от окружающих тканей (если свищ непосредственно подходит к подъязычной кости, то его иссечение производится с резекцией кости).
Иссечение срединной кисты шеи
Иссечение кисты проводится в первые годы жизни ребенка, пока киста не инфицировалась, и не образовался свищ.
1. разрез кожи и техника иссечения кисты не отличается от вышеизложенной операции;
2. необходимость полного удаления стенки кисты из-за возможности многокамерного ее строения;
3. соединительнотканный тяж, идущий к подъязычной кости, подлежит тщательному выделению и удалению, так как нередко содержит выстланный эпителием ход, оставление которого может вести к рецидиву.
Иссечение бокового свища шеи.
Операцию производят, как правило, в возрасте 5 лет.
1. введение в свищ 1–2 мл 1% водного раствора метиленовой сини;
2. разрез кожи длиной не меньше 3–5 см, окаймляющий свищевой ход и рубцово-измененные ткани;
3. выделение острым путем свищевого хода до подъязычной кости, с которой он, как правило, сращен;
4. резекция подъязычной кости на протяжении 0,7–1 см;
5. препаровка свища от плотных сращений с влагалищем крупных сосудов шеи и подъязычного нерва;
6. продольное вскрытие просвета свища и введение в него пуговчатого зонда, который продвигают по направлению глотки;
7. препаровка свищевого хода по зонду через вторую рану перевязка кетгутовой нитью и отсечение.
Лекция №4. Топографическая анатомия и операции на грудной клетке и органах грудной полости.
Топографическая анатомия грудной клетки и органов грудной полости
Границы:
1. Верхняя - вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка.
2. Нижняя - от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до X ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы.
Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии
1. Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.
2. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.
3. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.
4. Молочная железа
5. Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).
6. Большая грудная мышца.
7. Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.
8. Малая грудная мышца.
9. Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.
10. Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.
Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.
Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперев Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.
Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхний которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.
Межреберная вена расположена выше, а межрёберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выход из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межрёберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразно проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.
11. Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.
12. Предплевральная клетчатка.
13. Плевра.
Молочная железа
Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.
Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.
Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.
Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.
Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.
Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:
1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;
2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;
3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, прон зывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.
Дополнительные пути оттока лимфы:
1. от медиального отдела – в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;
2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;
3. от нижнего отдела – в узлы брюшной полости.