Всего за 69.9 руб. Купить полную версию
Bures J. (2010) указывает на повышенные риски рецидива СИБР связанные с пожилым возрастом (ОР=1,1) и аппендэктомией в анамнезе (ОР=5,9). По данным Elphick D. A. (2005) распространенность СИБР повышается с возрастом (приблизительно 50 % у людей старше 75 лет). Он связывает это с прогрессивным разрушением более чем одного из защитных механизмов. В частности, уменьшение секреции желудочного сока и нарушение кишечной моторики являются общим для пожилых людей.
По нашим данным (Мартынов В. Л., 2006, 2011, 2013) проведение классической аппендэктомии, а также проведение аппендэктомии с техническими трудностями и аппендэктомии в условиях осложненного течения острого аппендицита практически всегда приводит к несостоятельности баугиниевой заслонки. Факт интимной анатомической и функциональной близости клапанных структур илеоцекального перехода и аппендикса неоспорим. Аппендэктомия анатомически и функционально разрушает эти связи, и приводит к развитию вторичной приобретенной НБЗ. Формирующийся цекоилеальный рефлюкс способствует развитию и персистированию дистального СИБР. Однако, послеоперационное гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков у пациентов оперированных по поводу НБЗ в 87 % случаев определяет признаки хронического аппендицита. В связи с этим, открытым остается вопрос о первичности хронического аппендицита по отношению к недостаточности илеоцекального клапана.
Диагностика СИБР. В настоящее время нет международных рекомендаций по диагностике СИБР, кроме того, нет единого мнения по выбору оптимального диагностического теста (Кучерявый Ю. А., 2010).
Можно думать о наличии синдрома контаминации тонкой кишки на основании данных анамнеза (операции, основное заболевание, антибиотикотерапия) и клинической картины. Далее при помощи методов инструментальной диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, УЗИ и др.) подтверждают наличие нарушений органов и систем, способствующих развитию синдрома избыточного бактериального роста. Следующей задачей становиться подтверждение факта избыточного бактериального роста.
Quera R. (2005) приводит сгруппированные данные по информативности методов диагностики СИБР (табл. 1).
Таблица 1
Диагностическая ценность методов выявления СИБР
Методики определения дисбиоза кишечника можно разделить на 2 большие группы: прямые и непрямые методы:
К прямым (микробиологическим) методикам относятся :
1. Интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и дальнейшим бактериологическим исследованием;
2. Интраоперационный забор содержимого тонкой кишки;
3. Бактериологическое исследование кала.
"Золотым стандартом" диагностики СИБР считается интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду (Кучерявый Ю. А., 2010; Авдеев В., 2010; Ардатская М. Д., 2011; Плотникова Е. Ю., 2013; Gabrielli, M., 2013; Маевская Е.а., 2013; Malik B. A., 2011).
Преимущества метода:
1. Позволяет высоко достоверно выявить исследуемый синдром;
2. Определяет степень тяжести СИБР;
3. Выявляет вид контаминирующих бактерий (внутрипросветная флора) и установливает их чувствительность к антибактериальным препаратам.
Недостатки метода:
1. Чрезмерная инвазивность, не идущая ни в какое сравнение со значимостью получаемых результатов;
2. Интестиноскопия требует проведения общей анестезии;
3. Необходимость в наличии двухбаллонного интестиноскопа;
4. Высокие требования к квалификации врача-эндоскописта;
5. Наличие мощной бактериологической службы с возможностью культивирования не только аэробов, но и анаэробов;
6. Тщательность выполнения алгоритма метода на всех этапах от забора материала до посева на среды и интерпретации полученных данных;
7. Длительный период ожидания результата – от 3–5 до 10 дней и более (в зависимости от получаемой культуры, скорости роста, возможности идентификации и проведения тестов по определению чувствительности к антибактериальным препаратам);
8. Недосягаемость дистальных отделов тонкой кишки и очагов бактериального роста при дивертикулитах, послеоперационных анатомических изменениях;
9. Высокий риск обсеменения оральной флорой интестиноскопа при заборе материала;
10. Высокая совокупная стоимость метода.
Все это объясняет возможность проведения интестиноскопии с аспирацией содержимого тонкой кишки только в крупных диагностических или научно-исследовательских центрах.
Посев кала, использующийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, в случае СИБР малоинформативен. Так, даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований метод может дать представление о микробном составе лишь 12–15 типируемых видов бактерий дистального отдела толстой кишки (Плотникова Е. Ю., 2013; Василенко В. В., 2000), по другим данным (Ардатская М. Д., 2001; Шептулин, А. А., 2008) до 25 видов бактерий (в зависимости от оснащенности лаборатории). Также недостатками метода считаются необходимость использования дорогостоящих питательных сред, длительность получения результатов, возможность исследования только внутрипросветной микрофлоры толстой кишки (Шептулин, А. А., 2008; Кучумова, С. Ю., 2011), что не дает представления о микробном составе тонкой кишки.
Нами предложен интраоперационный способ определения дистального синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке пациентам, которым показана хирургическая операция. Чаще всего, этот способ используется при баугинопластике. Интраоперационно в рану выводится участок подвздошной кишки на 20 см проксимальнее илеоцекального угла, двумя мягкими кишечными жомами изолируется участок подвздошной кишки длинной 10 см. (рис. 1)
Производится пункция просвета изолированного участка подвздошной кишки, игла проводится косо относительно стенки кишки, в полость кишки вводится 10 мл стерильного физиологического раствора (рис. 2).
Для максимального насыщения введенного физиологического раствора присутствующей флорой выдерживается экспозиция 5 минут, не извлекая иглу (рис. 3).
Рис. 1. Изолированный кишечными жомами участок подвздошной кишки
Рис. 2. Пункция полости подвздошной кишки
Рис. 3. Наполненная физиологическим раствором подвздошная кишка
После экспозиции содержимое изолированного участка подвздошной кишки аспирируется, при этом аспирация продолжается вплоть до прохождения иглы через слизистый слой кишки, игла извлекается (рис. 4).
Место пункции кишки перитонизируется. В дальнейшем аспират содержимого просвета подвздошной кишки направляется на бактериологическое исследование с обязательным определением чувствительности к антибиотикам контаминирующей флоры.
Предложенный метод используется и для определения проксимального СИБР в том случае, если выполняется симультанное оперативное вмешательство – по поводу нередко ассоциированных недостаточности баугиниевой заслонки и хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП). Срединный лапаротомный доступ позволяет выполнить пункцию и тощей и подвздошной кишок и достоверно определить дистальный и проксимальный СИБР тонкой кишки у пациента.