Овощи и фрукты по содержанию в них углеводов делятся на 2 группы. 1-я группа включает овощи и фрукты, в 100 г свежей массы которых содержится от 5 до 10 г углеводов: морковь, свекла, бобы, петрушка, цитрусовые (апельсины, мандарины, грейпфруты), клубника, смородина, малина, абрикосы, груши, персики, дыня. Потребление данных продуктов необходимо ограничивать до 200 г в день. 2-я группа – овощи и фрукты, содержащие более 10 г углеводов в 100 г: картофель, зеленый горошек, бананы, виноград, ананасы, инжир, финики (обязательно учитываются в суточном рационе). Продукты – источники углеводов – делят на следующие группы: хлеб и хлебобулочные, мучные изделия; крупы, макаронные изделия; овощи, фрукты, молоко и молочные продукты.
Ограничение в жирах является хорошей профилактикой преждевременного старения сосудов – атеросклероза. Лучше употреблять в пищу растительные жиры с более высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот (подсолнечное, кукурузное масло), чем жиры животные. Поэтому 3/4 потребляемых жиров должны быть растительными, 1/8 должно составлять сливочное масло и 1/8 – свиное сало для жаренья. Потребление большого количества фруктов, овощей и грубоволокнистой пищи особенно важно для диабетиков с избыточным весом. Овощи не обладают высокой калорийностью, содержат ценные минеральные соли и витамины. Много волокнистых веществ содержат черный и цельнозернистный хлеб, отруби, различные виды овощей и бобовых (стручковая фасоль, капуста, кольраби, грибы, отварная кукуруза).
Больной диабетом не должен ограничивать себя в жидкости. Жидкость можно пить в любом количестве, но исключить напитки, содержащие сахар. Для утоления жажды лучше всего пить минеральную воду, чай или воду с лимоном. Цель диеты – повысить функцию инсурного аппарата поджелудочной железы, улучшить обменные процессы в организме за счет полноценного, разнообразного питания с повышенным содержанием витаминов C, B1, B12, фолиевой кислоты, блюд из дрожжей и обязательного введения продуктов, обладающих липотропным действием. Питание больному диабетом назначается врачом индивидуально. В его пищевой рацион следует вводить достаточное количество продуктов (особенно творога), частиковой рыбы, сои. Диета должна содержать в день не менее 100–110 г белков, из них 60 г полноценных животных белков. Углеводы ограничиваются за счет хлеба и продуктов, богатых крахмалом и сахаром. Из диеты исключаются углеводы – мед, варенье, сахар, конфеты. Витамины можно вводить в меню в виде сырых фруктово-овощных соков, настоя шиповника, отвара пшеничных отрубей, а также блюд из дрожжей. Блюда из картофеля, крупяных и макаронных изделий ограничиваются. Пища не должна быть слишком горячей или холодной.
Принцип расчета питания с учетом хлебных единиц
Основной единицей измерения количества усвоения углеводов (т. е. без пищевых волокон) в большинстве случаев принято считать "хлебную единицу" (ХЕ), равную 12 г усвояемых углеводов, которые содержатся в ломтике свежего ржаного хлеба массой 30 г.
Больному рекомендуют вначале отрезать ломтик хлеба, взвесить, чтобы получилось 30 г, и зрительно запомнить величину такого куска. ХЕ не столько выражает какое-то строго определенное число, сколько служит для удобства подсчета углеводов, содержащихся в других продуктах. Зная ХЕ в одном продукте, его легко заменить другим – с одинаковым или близким числом ХЕ. Однако желательно по возможности заменять продукты, входящие в одну группу, например фрукты одного вида на фрукты другого вида. Существуют таблицы, позволяющие легко установить количество ХЕ, содержащихся в том или ином продукте, а также взаимозаменять пищевые продукты. Пользуясь таблицами, можно подсчитать ХЕ для любого содержащего углеводы продукта. Например, в 100 г белокочанной капусты содержится 4,7 г усвояемых углеводов, а в неизвестном количестве (х) г капусты 12 г углеводов (т. е. 1 ХЕ). С помощью пропорции определяем количество белокочанной капусты, содержащей 1 ХЕ (в 100 г – 4, в х г – Rz). х = (100 × 12): 4,7 = 255 г белокочанной капусты. Однако для продуктов с небольшим содержанием усвояемых углеводов (менее 5 г в 100 г съедобной части продукта) не требуется обязательный учет по ХЕ. К таким продуктам относятся баклажаны, кабачки, капуста белокочанная, цветная, лук зеленый, огурцы, патиссоны, перец сладкий, ревень, салат, томаты, тыква, шпинат, щавель, клюква, грибы свежие и т. д.
Вместо хлебной единицы иногда пользуются "углеводной" единицей, приблизительно равной 10 г усвояемых углеводов. 1 углеводная единица соответствует 25 г ржаного хлеба и может быть заменена 20 г пшеничного хлеба из муки высшего сорта, 20 г овсяной крупы, примерно 15 г других круп и макаронных изделий, 60 г картофеля, 80 г зеленого горошка, 100 г яблок, 110 г свеклы, 150 г моркови, 200 г белокочанной капусты, 400 г огурцов, 200 г молока и т. д.
В разных справочниках химического состава продуктов указанные количества усвояемых углеводов, как и других пищевых веществ, могут быть различными, хотя эти различия обычно весьма небольшие и на хлебных или углеводных единицах отражаются мало. Если в рационе содержится 300 г углеводов, это соответствует 25 ХЕ. За один прием пищи не следует употреблять больше 7 ХЕ. После каждой порции съеденной пищи, содержащей 1 ХЕ, концентрация глюкозы в крови повышается примерно на 2,5 ммоль/л, а после каждой единицы введенного инсулина уровень глюкозы в крови снижается примерно на 2,2 ммоль/л. Однако на 1 ХЕ требуется в разное время суток разное количество инсулина: утром до 2, в обеденное время – 1,5, вечером – 1,0 ЕД. Разумеется, это усредненные цифры и дозы инсулина определяются индивидуально. Но в любом случае в первой половине дня надо вводить больше инсулина в расчете на ХЕ, так как утром наблюдается увеличение гликемии.
Гликемический индекс применяется для определения способности содержащих углеводы продуктов и блюд повышать уровень глюкозы в крови. За точку отсчета берут ГИ глюкозы равный 100, реже – белого хлеба. Чем выше ГИ продуктов и блюд, тем быстрее после их употребления повышается уровень гликемии. При низких значениях ГИ продуктов и блюд глюкоза в кровь поступает медленно и равномерно, поэтому требуется меньшее количество инсулина. Значение о ГИ продуктов позволило внести изменения в диеты для больных сахарным диабетом, в частности допустить употребление ранее не рекомендованных мороженого, шоколада, макаронных изделий и др. В ряде стран на упаковках продуктов, содержащих углеводы, стали указывать их ГИ.
Режим питания при сахарном диабете (зависимость приема пищи от введения инсулина)
Режим питания больного СД зависит от инсулинотерапии: сколько раз и в какое время в течение дня вводят инсулин, какой вид инсулина используется. Все это влияет на определение частоты и времени приемов пищи, а также на распределение количества углеводов – хлебных единиц (ХЕ) – по приемам пищи. При диабете применяют инсулин короткого, промежуточного (средней длительности) и длительного действия. Инсулин короткого действия вводят за 30 мин до основных приемов пищи, максимальное снижение уровня глюкозы в крови наступает через 2–3 ч. Если после инъекции такого инсулина или в пик его максимального действия больной не съест пищу, содержащую углеводы, у него может возникнуть типичное осложнение инсулинотерапии – гипогликемия. От инсулинов промежуточного и длительного действия максимум снижения глюкозы в крови наступает соответственно через 4–8 и 12–18 ч. Инсулин очень быстрого действия вводят за 5 мин до еды, а максимальное снижение глюкозы в крови наступает через 30–60 мин. Существуют смешанные инсулины, в которых в разных пропорциях содержатся инсулины короткого и промежуточного действия. Эти инсулины дважды вызывают максимальное снижение содержания глюкозы в крови, поэтому в это время требуется углеводосодержащая пища. Таким образом, врач должен разъяснить больному особенности применяемого инсулина и правила питания.
Существуют разные схемы инсулинотерапии, что отражается на режиме питания. Например, при двукратном введении инсулина промежуточного действия утром вводится 2/3 суточной дозы, вечером – 1/3. При такой схеме 1-й завтрак должен быть "скудным" (2–3 ХЕ), так как инсулин еще не начал выражено действовать. 2-й завтрак (примерно через 4 ч после введения) и обед (через 6–7 ч после введения) должны содержать соответственно 3–4 и 4–5 ХЕ. Перед ужином уровень глюкозы в крови будет несколько повышенным, поэтому достаточно 2 ХЕ. На ночь рекомендуется 3–4 ХЕ с учетом существенной дозы инсулина, вводимого вечером. При данной схеме необходим 5-разовый прием пищи с учетом распределения углеводов или ХЕ. Эта схема введения инсулина обычно применяется, когда его суточная доза невелика. Чаще рекомендуется следующая схема: инсулин короткого действия вводят перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин), а инсулин средней длительности действия вводят дважды – перед завтраком и перед сном. Здесь требуется 6-разовое питание – 3 основных и 3 дополнительных (2-й завтрак, полдник, 2-й ужин) приема пищи; последние в среднем (2 ХЕ) должны проходить в часы ожидаемого максимального действия инсулина короткого действия, чтобы избежать возникновения гипогликемии. При этом не следует употреблять продукты с высоким или крайне низким гликемическим индексом. Употребление мяса с огурцами, творога со сметаной, вареного яйца и других подобных блюд без хлеба или каши (т. е. без углеводов) не сможет предотвратить возможную гипогликемию. На любой прием пищи не должно приходиться более 7 ХЕ.