Главными источниками энергии и материалом для построения клеток в организме человека являются белки, жиры и углеводы. Для обмена веществ, кроме того, необходимы вода, различные минеральные соли, витамины, кислород. Белки, жиры и углеводы, окисляясь (сгорая) в организме, выделяют тепло, которое принято измерять калориями. Окисляясь в организме, 1 г белка и углеводов выделяет 4,0 ккал, а 1 г жира – 9,0 ккал. Сахарный диабет – заболевание, проявляющееся в первую очередь расстройством углеводного обмена. В нормальных условиях глюкоза образуется в желудочно-кишечном тракте из углеводов, а также частично из жиров и белков пищи под действием пищеварительных соков и ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. Через слизистую оболочку кишечника глюкоза поступает в кровь и попадает в печень, где частично (5 %) преобразуется в гликоген (животный крахмал) и откладывается в ней. Примерно 30 % глюкозы превращается в жир, остальная попадает из печени в кровеносную систему, а затем во все органы и клетки организма. Глюкоза – источник расходуемой энергии. Пополнение объема глюкозы происходит за счет гликогена печени, который, вновь превращаясь в глюкозу, поступает в кровь. В этом процессе непосредственное участие принимает инсулин.
В организме здорового человека содержание глюкозы в крови не превышает 3,3–5,6 ммоль/л. Отклонения от этого количества сказывается на жизнедеятельности организма, что проявляется симптомами заболевания. Механизм их происхождения таков: накопление глюкозы в крови (гипергликемия) приводит к тому, что почки, которые обычно действуют как "плотина", утрачивают способность "сдерживать" такое количество глюкозы, и часть ее фильтруется в мочу (глюкозурия). Высокое содержание глюкозы в крови "тянет" воду из тканей, поэтому и происходит обильное мочеиспускание. Потеря же тканями воды, повышение концентрации в крови различных солей и угнетение функций слюнных желез вызывают сухость во рту и повышенную жажду. Поскольку большая часть потребляемых углеводов пищи выделяется с мочой, жиры и белки пополняют этот недостаток и превращаются в глюкозу путем сложных биологических процессов. Обезвоживание и превращение жиров и белков в глюкозу ведут к потере веса, а недостаток их в организме проявляется чувством голода и повышением аппетита. Превращение жиров и белков в углеводы, особенно в больших количествах, не всегда сопровождается полным их сгоранием, поэтому в организме образуются побочные продукты (ацетон и различные кислоты), которые накапливаются в крови и тканях, отравляя их, в первую очередь нервную систему (диабетический ацидоз). Распад белков в свою очередь вызывает снижение мышечной силы, вызывая общую слабость. Наряду с этим нарушается обмен веществ жироподобной (липоидной) группы, а также солей, витаминов.
Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999 г.)
Таблица 1. Классификация сахарного диабета
В новой классификации опущены названия "инсулинзависимый" и "инсулиннезависимый" диабет. Они заменены на термин "диабет I и II типов". Выделяют также гестационный (возникающий во время беременности), диабет пожилых, сахарный диабет, сочетающийся с генетическими синдромами (синдромы Дауна, Шерешевского-Тернера, Шмидта и др.), развивающийся при болезнях поджелудочной железы, некоторых эндокринных заболеваний (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы), применения ряда лекарственных препаратов.
Диагноз сахарного диабета может быть поставлен, если у пациента определено не менее двух показателей сахара крови. Эти показатели должны быть такими: уровень сахара натощак – больше 6,1 ммоль/л; случайный уровень, т. е. взятый в любое время дня, – больше 11,1 ммоль/ л. При сомнительных показателях как натощак, так и "случайных", назначают специальный тест толерантности в глюкозе. Для этого пациенту дают выпить раствор глюкозы (75 г в 250 мл воды) и определяют сахар крови через 2 ч. Соответствующим диабету считают уровень больше 11,1 ммоль/л. Таким образом, диагноз сахарного диабета ставится, когда две цифры сахара – натощак и после приема пищи – выше нормы (3,3–5,5 ммоль/л и после приема пищи не выше 7,8 ммоль/л). Они могут быть определены в разные дни.
Между нормой и сахарным диабетом есть промежуточное состояние, имеющее довольно сложное название: "нарушенная толерантность к глюкозе" (уровень сахара крови через 2 ч после нагрузки глюкозой от 7,8 до 11,1 ммоль/л). Такой диагноз отражает возможность развития диабета в будущем (преддиабет). В последние годы введено еще одно понятие – "нарушенная гликемия натощак" (уровень сахара крови натощак – от 5,5 до 6,1 ммоль), которое также рассматриваются как фактор риска дальнейшего развития диабета.
Сахарный диабет I типа
Если число случаев обоих типов принять за 100 %, то сахарный диабет I типа составит менее 10 %. Сахарный диабет I типа развивается в молодом возрасте (в большинстве случаев до 30 лет); начало его всегда сопровождается выраженными симптомами гипергликемии; больной худеет, чувствует слабость, жажду, выделяет большое количество мочи. Характерным является наличие ацетона в моче (определяется при исследовании мочи), возможен также запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Если вовремя не обратиться к врачу и не начать лечение инсулином, состояние ухудшается и может развиться диабетическая кома. Причиной сахарного диабета I типа является прекращение выработки инсулина поджелудочной железой из-за гибели b-клеток. Происходит это на фоне особой генетической предрасположенности, которая при воздействии внешних факторов (например, вирусов) приводит к изменению состояния иммунной системы организма и в дальнейшем к развитию диабета.
Сахарный диабет I типа часто начинается как неотложное состояние, поскольку проявляется обычно внезапно и неожиданно. Выделение глюкозы с мочой вызывает увеличение и учащение мочеиспускания с последующей жаждой и частым обильным питьем. Нарушения ведут к потере веса. Отмечается запах ацетона изо рта. Наступает обезвоживание организма, в связи с этим снижается сократительная способность миокарда, уменьшается устойчивость периферических сосудов. Дефицит инсулина может также обусловливать потерю натрия почками. В ответ на это повышается секреция гормонов надпочечников, что способствует гипокалиемии. Потеря калия и недостаточное образование энергии из глюкозы – причина общей слабости у больных сахарным диабетом. Повышенный аппетит – реакция компенсации организма в ответ на энергетический голод. Характерны (особенно для детей) кожные инфекции, грибковые поражения слизистой половых органов (кандидоз), что может сопровождаться кожным зудом и расчесами.
Выделяют три критических возраста сахарного диабета I типа (юношеского диабета), когда возрастает риск им заболеть.
1. Первый критический возраст – 4–7 лет. На эти годы приходится первый пик заболеваемости.
2. Второй критический период – 10–14 лет. Это возраст усиленного роста и полового развития за счет гормональной перестройки. Организм, особенно гормональные органы, в том числе поджелудочная железа, проходит своего рода "испытание на прочность" и поэтому особенно чувствителен к неблагоприятным воздействиям.
3. Третий критический период – 20–29 лет. В этот период провоцирующими развитие сахарного диабета факторами становятся стрессы, умственные и физические перегрузки, вредные привычки (курение, употребление алкоголя).
Сахарный диабет II типа Встречается значительно чаще. Это заболевание характерно для более зрелого возраста: он выявляется, как правило, после 40 лет. Около 90 % больных сахарным диабетом II типа имеют избыточный вес. Для этого типа диабета характерна высокая распространенность среди родственников. Начинается заболевание, в отличие от диабета I типа, постепенно, часто совершенно незаметно для больного. Поэтому человек может достаточно долго болеть, но не знать об этом. Повышенный уровень сахара в крови может быть выявлен случайно, при обследовании по какому-либо другому поводу. В то же время бывают и случаи с яркими проявлениями гипергликемии (слабость, жажда, зуд и т. д.), напоминающие диабет I типа, однако ацетон при диабете II типа практически не появляется. Диабетическая кома также довольно редкое явление. Она все же может развиться, если к диабету II типа присоединяется какое-то другое и очень тяжелое заболевание: воспаление легких, серьезная травма, нагноительные процессы, инфаркт и т. п. При сахарном диабете II типа поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем в норме, но при этом типе диабета клетки плохо чувствуют инсулин и плохо открываются в ответ на взаимодействие с ним, поэтому сахар из крови не может в полном объеме проникнуть внутрь. Уровень его в крови остается повышенным. Такое состояние сниженной чувствительности к инсулину называют инсулинорезистентностью. Подать в кровь достаточное количество инсулина, чтобы преодолеть инсулинорезистентность и полностью нормализовать уровень сахара в крови, поджелудочная железа не может, так как при сахарном диабете II типа возможности b-клеток все же ограничены. В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в крови одновременно много и инсулина, и сахара.