Таким образом, сердце имеет свою собственную электрическую (проводящую) систему, состоящую из генератора электрических импульсов главного водителя ритма (синусовый узел) и проводящих путей (атрио-вентрикулярного соединения, пучка Гиса и его ветвей), соединяющих всю электрическую цепь. Сердечная мышца в отличие от других органов способна вырабатывать свои собственные электрические импульсы. Именно поэтому, при условии беспрерывного поступления кислорода, сердце может продолжать биться даже вне тела человека.
Однако, как в любой системе, бывают сбои и нарушения. Нарушения в проводящей системе сердца проявляются нарушениями ритма и проводимости. Основными проявлениями нарушения ритма являются экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия и фибрилляция. Все нарушения условно делятся на предсердные и желудочковые. Нарушения проводимости проявляется блокадами сердца. Блокада сердца патологическое состояние, при котором не передаются электрические импульсы от синусового узла к предсердиям или от атриовентрикулярного узла к желудочкам сердца. Большое значение имеет поиск причины возникновения нарушений ритма и проводимости, так как именно от этого зависит тактика ведения и лечения. Самые главные две категории причин: функциональные и органические. Функциональные нарушения ритма и проводимости не опасны для жизни и не требуют активного лечения. Как правило, структура клеток сердца в этом случае не нарушена. Нарушена их функция, которая носит обратимый характер. Органические нарушения ритма и проводимости отличаются поражением структуры миокарда, и соответственно, необратимой функции кардиомиоцитов на фоне заболеваний сердца: атеросклероз, перенесенный инфаркт миокарда, воспалительные заболевания сердечной мышцы, пороки сердца, кардимиопатии. Нарушения ритма и проводимости на фоне органического поражения сердца требуют пристального внимания в плане диагностики и лечения. Разобраться в структуре, принять правильную тактику, назначить антиаритмическую терапию или направить на хирургическое лечение сможет только врач. Не ищите самостоятельно информацию в интернете. Вы запутаетесь еще больше, наживете лишние страхи, сделаете неправильные выводы и действия. Для наглядности, я объединила различные формы нарушений ритма и проводимости в одну таблицу. Центр таблицы, показывает, что любые нарушения проводящей системы могут быть как функциональные, так и органические. В таблице Вы можете найти свою патологию проводящей системы, в остальном это работа Вашего кардиолога (таблица 1).
Т а б л и ц а 1 Нарушения ритма и проводимости сердца
Теперь разберем механизмы возникновения нарушений ритма и проводимости. Вам это необходимо с одной целью. Понимать:
почему врачом была принята та или иная тактика,
почему необходимо принимать тот или иной препарат в течение жизни;
почему в одном случае нужно проводить хирургическое лечение, а в другом, на первый взгляд очень похожем на такое же нарушение ритма, не назначают даже лечения препаратами.
Вернемся к проводящей системе сердца. Только кардимиоциты проводящей системы сердца обладают тремя уникальными свойствами: автоматизм, проводимость и возбудимость. Они задают и управляют ритмом. Остальные кардимиоциты выполняют сократительную функцию, насосную, рабочую. Но случаются изменения в миокарде, когда сократительные кадиомиоциты, образно, начинают бунтовать, тем самым будто бы говоря: «Мы не хотим быть рабочими лошадками, мы тоже хотим управлять» и меняют свою функцию. Это механизм развития экстраситолии. При экстрасистолии электрический импульс зарождается не в синусовом узле, а в клетках предсердий или желудочков, что провоцирует внеочередное сжатие и нарушение нормального ритма. Экстрасистолия это самый распространенный тип аритмии. Думаю, уже из таблицы понятно, что если импульс возник из предсердий, то это предсердная, наджелудочковая экстрасистолия, если из желудочков, то желудочковая экстрасистолия. Она встречается у абсолютно здоровых людей, или на фоне изменений других органов и систем (к примеру, анемия, патологии желудочно кишечного тракта или нарушения функции щитовидной железы), что будет считаться функциональной. При структурных поражениях сердца (органической), причины которых мы уже рассмотрели выше экстрасистолия тоже частый симптом. Функциональные или органические причины изменяют функцию сократительной клетки, она начинает обладать свойствами проводящей системы: автоматизмом, проводимостью и возбудимостью и начинает вырабатывать такой же импульс, какой вырабатывается в синуовом или АВ узле. То есть сердце при эктрасистолии имеет два источника водителя ритма, синусовый и очаг экстраситолии. Если очагов экстраистолии несколько (два, три, четыре, пять и так далее), то источников водителя ритма, соответственно, такое же количество, плюс синусовый узел. Все они одновременно могут вырабатывать импульс. Но сердце не может принять импульс от всех источников. Здесь природа опять позаботилась о нас. Все импульсы должны пройти через АВ узел, который в свою очередь передает импульс на желудочки. Клетки АВ узла после того как через них прошел импульс должны отдохнуть. Это как раз то самое время, когда клетки АВ узла не способны возбудиться, какой силой импульс бы на них не подействовал. Они устали, они спят, и ничего не может помешать их отдыху. В этот момент они работать не будут. В медицине это называется абсолютным рефрактерным периодом (Вам этот термин запоминать не нужно). Затем, также образно, они начинают просыпаться, до конца еще не проснулись, но возбуждение в этот момент у них может быть от импульса относительный рефрактерный период. В этот самый период, если еще не успел прийти импульс от синусового узла, а от очага экстрасистолии пришел, они его принимают, проводят и снова отдыхают. Поэтому на пульсе или записи ЭКГ можно увидеть, что сердце сократилось значительно раньше обычного. Соответственно, следующий импульс от синусого узла принять уже не могут, так как клетки АВ узла еще отдыхают от импульса желудочкового или наджелудочкового очага. На пульсе или на ЭКГ появляется пауза. Вот почему не ритмичное сердцебиение при экстрасистолии. Это зависит от работы и отдыха клеток АВ узла и возможности возбудиться и провести импульс в определенный период рефрактерности (невосприимчивости).
Необходимо знать, что сокращения от экстраситолии могут не дать пульсовую волну! То есть пульсовая волна от синусого узла проводится на периферические артерии, а от очага экстрасистолии нет (возможно из за слабости), хотя сердце сократилось как нужно. АВ узел, как Цербер стоит на страже и проводит то количество импульсов, которое максимально будет физиологичным для желудочков и организма (от 60 до 90). Для него не важно, ритмично или не ритмично, главное не больше положенного. За пульс он не отвечает. Поэтому на электронном тонометре или пальпаторном измерении пульс будет редким. Не переживайте! Знайте, если у Вас экстраситолия, то контролировать частоту сердечных сокращений по пульсу или электронному тонометру будет не правильно. Ту цифру, которую покажет тонометр, можно будет ее удвоить. Это будет приблизительная частота сердечных сокращений. Точную можно узнать только по ЭКГ или суточному мониторированию ЭКГ (СМ ЭКГ).