Суточное мониторирование ЭКГ (аппарат, который записывает ЭКГ в течение суток) это очень важный метод исследования при экстрасистолии. Если Вы ощутили перебои в работе сердца, сильные неестественные толчки, ускорение или замедление сердечного ритма, появились проблемы с дыханием, одышкой, внезапным чувством тревоги, да еще и на ЭКГ выявили, то есть «поймали» эктрасистолу, то суточное мониторирование можете делать самостоятельно, даже без направления врача. К кардиологу можно прийти сразу с результатом СМ ЭКГ.
СМ ЭКГ Вы также можете сделать без направления врача в случае редкого пульса, сопровождающегося слабостью, сонливостью, затрудненным дыханием, головокружением или спутанным сознанием. Бывают ситуации, когда человек внезапно теряет сознание и падает. Надо отметить, что если человек хорошо помнит, что стало темно в глазах, закружилась голова, появилось чувство дурноты, и он попытался присесть, но не успел, упал это обморок. Это требует обследования и наблюдение, но в плановом порядке, не экстренно. Как правило, обмороки, которые не сопровождаются другими симптомами, не опасны для жизни, они могут быть функциональными. Как уже рассмотрено было выше функциональные, не жизнеугрожающие, без органической патологии сердца, сосудов или мозговой ткани. В отличие от обморока, при синкопальном состоянии (так оно называется медицинским термином), человек внезапно вдруг приходит в сознание и понимает, что лежит на полу, а почему лежит и как это случилось, не помнит. Это симптом очень серьезный. Это требует вызова скорой медицинской помощи и быстрого обращения к врачу. В этом случае необходим осмотр кардиолога и невролога и ряд необходимых обследований. Если будет исключена экстренная патология, то в дальнейшем человеку будет рекомендовано обследование в планом порядке. В первую очередь, конечно же будет назначен СМ ЭКГ. По СМ ЭКГ выявляют нарушения проводимости блокады сердца, которые проявляются остановкой в работе сердца, паузой. Пауза на ЭКГ отсутствие сокращений сердца. Паузы до 2 секунд, не опасны для жизни, больше 2 секунд требуют постоянного наблюдения (проведения СМ ЭКГ каждые шесть или три месяца). Блокады первой степени, как правило клинику не вызывают, а при второй и третьей степени, без разница СА блокада или АВ блокада клиника будет одинаковой, вплоть до синкопальных состояний. Синкопальные состояния чаще всего случаются при паузе более 3 ли 4 секунд. Если у человека есть синкопальные состояния и по СМ ЭКГ диагностируется блокада второй или третьей степени с паузами в работе сердца, то человеку установят электрокардиостимулятор (рисунок 8). Это еще одно хирургическое вмешательство, которое продлевает жизнь человеку. Электрокардиостимулятор будет включаться в случае возникновения ритма меньшего, чем запрограммирован кардиостимулятор.
Блокады сердца, так же как экстраситолии могут быть функциональными и органическими. Повторюсь третий раз, функциональные блокады не опасны для жизни, органические требуют наблюдения врача и принятия тактики лечения. В медицине есть исследование, называется чреспищеводное стимуляция сердца, с помощью которого диагностируют функциональную или органическую форму блокады. Наиболее частой причиной сердечной блокады является инфаркт миокарда. Другие причины связаны с поражением структуры сердца (пороки, ревматизм, кардиомипатия и так далее). Блокада также может быть вызвана повреждением во время операции на открытом сердце или как побочный эффект некоторых лекарств или воздействия токсинов.
Теперь вернемся к проводящей системе сердца и вспомним, что она состоит из двух основных пейсмекреных узлов, обладающих автоматизмом, задающих ритм сердцу, пучка и ножек Гиса и волокон Пуркинье. И пусть бы существовала эта система вечно в сердце человека и работала бы без перебоя. Но, случается у некоторых людей так, что эта система имеет дополнительные пути проведения, которых у большинства людей нет. Это врожденная патология. Причина его возникновения состоит в мутации генов, из-за чего при закладке и формировании сердца во внутриутробном периоде образуются мостики между желудочком и предсердием. Один из них так называемый пучок Кента. Врожденную патологию называют синдромом WPW. У таких людей распространение возбуждения от предсердий к желудочкам идет не стандартным путем от синусого к АВ узлу, а по аномальным путям проведения. Именно из за того, что появляется дополнительный путь проведения, у человека экстраситола может запустить эпизод внезапного сердцебиения, который также внезапно заканчивается. Сопровождается обычно тахикардия одышкой и дискомфортом в груди. Так как сердце бьется очень часто (сердцебиение может достигать 250 ударов в минуту), может снизиться АД и человек не сможет находится в вертикальном положении. В этом случае важно быстро вызвать скорую медицинскую помощь, кардиологическую бригаду, чтобы как можно быстрее помочь восстановить ритм. Если человек чувствует, что может находиться в вертикальном положении и оказать себе первую помощь, то конечно это нужно сделать. Есть специальные приемы (медицинским термином называются ваготонические или вагусные), которые могут купировать приступ:
Проба Вальсальвы (задержка дыхания с резким натуживанием);
«Рефлекс ныряющей собаки» (погружение лица в ледяную воду);
Стимуляция рвотного рефлекса посредством надавливания на корень языка;
Форсированный кашель
Массаж каротидного синуса (резкое и сильное надавливание в области угла нижней челюсти), однако нужно быть осторожным с этой пробой, необходимо быть уверенным, что атеросклеротического стеноза сонной артерии нет, в противном случае можно потерять сознание;
На моей памяти были пациенты, которые наливали в ведро прохладную воду и опускали в него голову, или вставали на голову в прямом смысле, что купировало приступ тахикардии. Принцип при всех пробах остается один, раздражение блуждающего нерва, что останавливает тахикардию. Если пробы не помогают, то восстановление в дальнейшем или медикаментозное или с помощью использования инструментальных медицинских технологий. Это тактика купирования приступа. Все же важнее предотвратить новый приступ тахикардии. В этом случае могут назначить постоянную антиаритмическую терапию, но эффективность ее будет не более 50 процентов. Хорошей эффективностью обладает оперативное вмешательство радиочастотная катетерная абляция (РЧА). РЧА разрушают дополнительный путь проведения, и сердце продолжает работать основной проводящей системой. Дополнительные пути соединяющие предсердия и желудочки, кроме пучка Кента могут быть другие, могут быть в самом узле и называется АВ узловая тахикардия. Функционирующие дополнительные пути проведения являются аномалиями развития проводящей системы сердца. Хирургический метод будет единым РЧА.
Катетерную абляцию используют также при частой экстрасистолии, когда количество экстрасистол несколько тысяч за сутки и человек не может с ними жить. Они мешают ему жить, при этом антиаритмические препараты не помогают. Без разницы, наджелудочковая или желудочковая экстрасистолия, хирургический метод один РЧА. Однако тактика выбора лечения: делать РЧА, принимать антиаритмики или ничего не делать, у каждого индивидуальная, решается не только кардиологом, но хирургом аритмологом. РЧА применяется также при неустойчивой желудочковой тахикардии. Почему неустойчивой, потому что устойчивая не может длиться у человека долго, она перейдет в фибрилляцию желудочков и человек погибнет. При устойчивой желудочковой тахикардии используют дефибриллятор, которым восстанавливают ритм (это устройство, которое очень часто показывают в фильмах про экстренную медицину с использованием разряда разной степени на грудную клетку человека). Если же у человека диагностируют такую вероятность к устойчивой желудочковой тахикардии, то таким людям устанавливают кардиовертер дефибриллятор (рисунок 8), с условиями как у кардиостимулятора. В случае возникновения желудочковой тахикардии, устройство распознает ее и производит разряд через электроды на сердце, тем самым восстанавливает ритм.