Переведена в отделение реабилитации для интенсивной психотерапевтической работы. При проведении структурного интервью были обнаружены следующие симптомы:
страх быть отвергнутой, нестабильность отношений расстройство идентичности, импульсивность,
агрессия по отношению к себе, аффективная нестабильность, хроническое чувство пустоты, неадекватный интенсивный гнев
Данные симптомы укладывались в характеристику «пограничного расстройства личности» (ПРЛ).
Динамическое наблюдение в отделение реабилитации. Первые две недели сомневалась в необходимости реабилитации, ссылаясь на свой диагноз биполярное расстройство (самостигматизация). Затем настроение выровнялось, был отменен литий, назначенный психиатром. Успешно справлялась со всеми домашними заданиями, дежурила, соблюдала режим. Принимала участие в работе психотерапевтических групп. Рассказала врачу о том, что с сентября 2018 года с периодичностью 12раза в месяц курила марихуану в компании друзей на фоне стабильного самочувствия, последний прием в середине ноября. 2018 года, мочевой тест на психоактивные вещества (ПАВ) отрицательный. Легкомысленно отнеслась к данному заявлению, считает, что «каждый подросток это пробует», манипулирует своим состоянием, при объяснении врачу о приеме ПАВ заявляет, что «так можете мне расшатать мою депрессию», просит врача сохранить в тайне прием ПАВ, позже самостоятельно рассказывает об этом на группе: «Не вижу в этом ничего особенного». Психопродукции нет. Мышление последовательное, связное, достаточно продуктивное. Настроение неустойчивое в течение дня: утром вялая, сонливая, заявляет о тревожности, к обеду заявляет, что состояние улучшилось, выходит на группу, общается с больными, вечером тревожна, плаксива, заявляет, что не хочет жить, просит укол, после чего засыпает и спит до обеда. Психопродукции нет.
Девушка выписана на амбулаторное лечение в удовлетвори- тельном состоянии с минимальной поддерживающей дозировкой лекарств. Когда родственники отказали ей в обучении в частной школе, пришла к директору и сообщила, что у неё появились галлюцинации. Психиатр, наблюдавший её до этого, вновь назначил нейролептики. Психотерапия была прервана.
Дифференциальный диагноз между пограничным расстройством личности и расстройством настроения может быть проблематичным, особенно в случае биполярного расстройства 2 типа. На рис.6 показано, сколько различных диагнозов может быть установлено у одного пациента, страдающего сопутствующим пограничным расстройством личности.
Однако следует отметить, что аффективные сдвиги при ПРЛ регистрируются чаще между гневом и дисфорией и реже между подъемами и спадами настроения (как при биполярном расстройстве) и очень зависят от контекста отношений, чем эндогенных колебаний. Следует также подчеркнуть, что такой феномен как «гиперментализация» (гиперрефлексия) нередкий симптом у таких пациентов. Расстройства идентичности у подростков очень похожи на аналогичные проявления у взрослых пациентов.
Рисунок 6. Варианты диагнозов у пациента с ПРЛ
Многие пациенты обращаются за лечением в состоянии хро- нического симптоматического дистресса и в отсутствии какой-либо структурированной вовлеченности в учебу или работу в повседневной жизни. Клинический опыт показывает, что участие в терапии без осмысленной жизненной активности является бессмысленным делом. Терапевт должен объяснить пациенту, что постепенная активизация учебной или рабочей деятельности в повседневной жизни важнейшая часть лечения.
Отсутствие аффективной стабильности, отсутствие значимых и зрелых отношений с другими людьми, нестабильность в работе или профессии, в любовных отношениях и в самооценке это сочетание подтверждает скорее диагноз тяжелого расстройства личности, несмотря на наличие развернутой симптоматики биполярного I, или биполярного II типа расстройства.
Чтобы установить наличие или отсутствие ПРЛ в этих случаях, полезно оценить общий характер взаимоотношений пациента со значимыми другими. Случаи чистой биполярной симптоматики не проявляют тяжелой патологии объектных отношений в периоды нормального функционирования.
НАРЦИССИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ
Другим, сложным в верификации диагнозом служит нарциссическое расстройство личности (НРЛ). Это расстройство не вошло, к сожалению, в новую классификацию МКБ-11, хотя для психолога и психотерапевта важно знать его особенности, ибо эти пациенты часто внезапно обрывают и обесценивают терапию, и их становится все больше в практике психотерапевта и супервизии случаев.
В DSM-5, наоборот, обозначены даже дополнительные критерии для этого расстройства.
Пациенты с НЛР могут быть профессионально успешны, устойчиво работоспособны и социально коммуникабельны, но у них также может наблюдаться функциональная неполноценность, либо с дезадаптивными нарциссическими чертами и влиянием сопутствующих психических расстройств, либо со злокачественными, антисоциальными или психопатическими чертами.
Самостоятельно на психотерапию они чаще всего обращаются в связи с возникшим соматическим или психосоматическим заболеванием и составляют когорту клиентов, её быстро прерывающих. Существенными характеристиками личностного расстройства являются нарушения функционирования личности (в сфере Self и в сфере межличностных отношений), а также наличие патологических личностных черт). Перечислим наиболее частые причины обращения.
Ультимативные требования семьи, учителей, судебных органов
Отрицание или отсутствие осознания своих проблем или страданий, обвинения в проблемах других..
Разочарования в жизни, неспособность достичь поставленных целей
Отсутствие сложных внешних проблем, внутренняя пустота, бессмысленность, дисфория, неспособность устанавливать дружеские отношения, социальная изоляция, провал достижения личных целей.
Острый кризис\ личная потеря
Вспышки гнева, сексуальная дисфункция, ситуационная тревога, уни- женность, стыд, страх.
Психическое расстройство
Биполярное расстройство, зависимости от ПАВ, ПТСР или депрессивный эпизод
Суицидальность. Отчаяние, страх, унижение, беспомощность, ярость, ненависть к себе
На отрицательную и положительную динамику нарциссизма часто оказывает влияние текущая жизненная ситуация, которая может быть угрожающей, токсичной или, наоборот, воодушевляющей и целебной. Кроме того, пациенты могут по-разному чувствовать и вести себя в различных социальных и межличностных контекстах. Например, один и тот же человек может быть доминантным и уверенным в себе в одних условиях, а в другой ситуации сделаться ранимым эскапистом, мучимым завистью и обидой. Также нарциссические черты могут усиливаться в ответ на угрожающие или травмирующие обстоятельства. Особые ситуации, не будучи травматичными по своей сути, могут представляться таковыми в сознании хрупкой нарциссической личности. Такая нарциссическая травма угрожает личному чувству адекватности, стабильности и благополучия. У пациентов НЛР выявлена повышенная частота посттравматического стрессового расстройства, в связи с чем, НЛР считается предрасполагающим фактором. Сходные данные получены в отношении травм и страхов у пациентов с НЛР.
Структурные изменения при нарциссизме