Они обладают, как правило, пограничной личностной организацией и диффузией идентичности. Вторично у них развивается патологическое грандиозное Я, фальшивое селф, состоящее из идеализированных самопрезентаций и представлений о значимых других, другими словами, содержанием всего того, чему они завидуют. Потребность быть счастливым они замещают потребностью в восхищении и признании. Что касается семей таких пациентов, то дети часто испытывают неприязнь и зависть к родителям, при том, что дети в таких семьях часто являются источником восхищения, особенно если они способ- ны и красивы. И сформировавшееся грандиозное Я отрицает и проецирует вовне любые неприемлемые аспекты себя, что, в конечном счете, приводит к переживанию пустоты и скуки, так как отношений с хорошими объектами не остается. СуперЭго же нормально не раз- вивается, так как все требования к самоуважению уже инкорпорированы в грандиозное Я (хорошее само по себе, без всяких других, которые это оценивают). У СуперЭго остаются только запреты. Поэтому запреты проецируются вовне и воспринимаются как досадные препятствия, которые можно нарушать. Постановка структурного диагноза у таких пациентов (Приложение 4) уменьшает количество ошибок и чувство вины у психотерапевта, если пациент прервал терапию.
СИМПТОМЫ И ПРОБЛЕМЫ
Патологическое грандиозное Я. Эгоцентризм и исключительное право. Чрезмерная зависимость от восхищения. Фантазии об успехе и грандиозности. Амбиции. Избегание противоположных реальностей Приступы неуверенности
Зависть и пренебрежительное поведение по отношению к другим
Сознательная и бессознательная зависть. Жадность и эксплуатация Обесценивание
Неспособность зависеть
Отсутствие эмпатии, поверхностность. Отсутствие обязательств
Отрицательная терапевтическая реакция. Хрупкая идеализация
Несовершенство системы ценностей («патология Суперэго»)
Неспособность скорбеть. Резкие перепады настроения
Культура «стыда» преобладает над культурой» вины». Детские ценности
Антиобщественное поведение
Эго-синтонная агрессия и злокачественный нарциссизм. Склонность искать врагов вовне
Базовые состояния Сэлф
Пустота и скука. «Бессмысленная жизнь»
Самостимуляция за счет аддикций, сексуальных подвигов, поиска опасности
Степени тяжести
Самые легкие случаи: ограниченные социальные конфликты Средний диапазон: типичная патология; «пограничное функционирование»: выраженные «срывы» в работе, любви, социальных функциях, антиобщественное поведение
Осложнения: сексуальная распущенность и торможение, наркомания и алкоголизм, социальный паразитизм, нарциссическая суицидальность
Грандиозное Я отличает нарциссическое расстройство от других расстройств личности.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРЦИССИЗМА
Клинические наблюдения показывают, что это расстройство имеет два подтипа: открытый и скрытый. Открытый: грандиозный, высоко- мерный, надменный, хвастливый и конкурентный. Грандиозное Я» защитная структура, обеспечивающая защиту от тревоги, от потреб- ности полагаться на других. Контакт с реальным миром угрожает психологическому гомеостазу (рис. 7)
Рисунок 7. Патологическое «грандиозное» Я
Скрытый: уязвимый, скромный, на вторых ролях, но обуреваемый грандиозными фантазиями о неограниченном успехе, нереализованных амбициях. У них наблюдается общее стыдливость, торможение, робость, сексуальное торможения. Но за этим часто скрываются фантазии о грандиозности и величии, и такое поведение служит защитой от ситуаций, когда такие фантазии не поддерживаются окружающими. Вторым проявлением является сексуальный промискуитет и неспособность к любви.
Часто оба этих подтипа существуют совместно, флюктуируя между ассертивностью и уязвимостью. У таких пациентов трудно устанавливать наблюдательную дистанцию по отношению к «грандиозному Я».
При проведении дифференциальной диагностики с нарциссическим расстройством личности оценивают «моральный компас» (нечестность, эксплуатация см. также Приложение 4 «Структурный диагноз»), а также выраженные антисоциальные черты. Важным для дифференциальной диагностики ПРЛ и НРЛ на пограничном уровне является наличие или отсутствие интегрированной идентичности. У пациентов с ПРЛ в разные моменты времени проявляются разные аспекты их внутреннего мира. А у пациентов с НРЛ пограничного уровня фрагментация и слабость идентичности прячется за нестабильной и хрупкой Я-грандиозностью, которую они демонстрируют миру и себе. При тяжелом НРЛ, как и при ПРЛ симптомы могут проявляться остро: импульсивность, хаос в отношениях со значимыми людьми, значительное падение работоспособности, невозможность эмоциональной близости, парасуицидальное поведение и нанесение себе вреда. Кроме того, такие пациенты склонны к антисоциальному поведению, что требует дифференциальной диагностики различных типов нарциссической патологии и антисоциальными синдромами разной степени выраженности (рис.8)
Рисунок 8. Дименсиальная характеристика пациентов с НЛР
Самыми важными дифференциально-диагностическими признаками является, во-первых, сложность принятия пациентами с НРЛ любых зависимых отношений, чрезвычайно малый вклад в развитие отношений (за исключением случаев эксплуатации или паразитизма), отчужденность. Это резко отличается от выраженной амбивалентности, верности и зависимости, характерной для отношений у пациентов с ПРЛ.
Во-вторых, у лиц с НРЛ чаще отмечаются выраженные флуктуации чувства неполноценности и неудачливости (с сопутствующими депрессивными реакциями) с одной стороны, превосходства и грандиозности с другой. Последнее проявляется в презрительном и пренебрежительном отношении к другим, включая лечащего врача. У пограничных пациентов отношения изменяются от острой зависимости и идеализации до гневного отвержения, но у них никогда не бывает хронического презрения, свойственного «нарциссам». В-третьих, вследствие вышеуказанных особенностей, пациенты с тяжелым НРЛ (на пограничном уровне) обычно социально изолированы, даже если работают с людьми. Они теряют друзей и не поддерживают длительные отношения; их объективное одиночество контрастирует со сложными, противоречивыми, но сцепленными связями пограничных пациентов.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ 4. Синдром «злокачественного нарциссизма»
Егор,22 года. Родился от второй беременности. Средний ребенок в семье. Старшему брату 30 лет, младшему 15 лет. Наследственность отягощена психопатическими чертами по линии деда со стороны отца, который эксплуатировал свою жену до самой её смерти, а когда она умерла, покончил с собой. Мать Егора обладает нарциссическими чертами характера, всегда была ориентирована на престиж и высокий уровень жизни.
Отец всегда был целеустремленным, достиг высокого положения в своей профессии, любил компании, друзей, часто выезжал на охоту, периодически злоупотреблял алкоголем.
Выписка из домашнего задания Егора «Моя семья».
«Я почти не видел маму в детстве, точнее видел, но Мама много работала допоздна. Когда я был в детском саду, меня постоянно забирали последним, и я сидел один в комнате, заполненной игрушками, но такой пустой, при этом». Матушка моя, по моим воспоминаниям, была «явно стукнута в голову чем-то тяжелым"и, безусловно, опасным. Била меня деревянной ложкой по голове за малейший проступок пока та не сломалась. Постоянные дикие требования, прописи и уроки, в соплях, до глубокой ночи, и это в детском саду, в начальных классах все примерно по той же схеме. Однажды в деревне я проснулся от истошных воплей младшего брата. Вижу такую картину: мать, вооружившись массивным крестом и книжкой сомнительного содержания (возможно, библией) совершает обряд экзорцизма над несчастным 2-летним мальчиком. Ребенок орет, а мать списывает на то, что это из него выходят бесы. На улице темно. После этого ужаса нас двоих мать везет на машине в церковь»