Кожевников Александр - Диагностика в эндокринологии стр 3.

Процедура сбора материала

Пациент собирает всю утреннюю порцию мочи, при этом предыдущее мочеиспускание должно быть не позднее 2 часов ночи. Первые несколько миллилитров мочи (в течение первых 1–2 секунд) сливаются в унитаз, после чего, не прерывая мочеиспускания, пациент подставляет сухую, чистую емкость с широким горлом и собирает мочу в объеме не более 50–100 мл. До передачи в лабораторию емкость с мочой следует хранить при температуре 4–8 °С.

Интерпретация результатов

В норме глюкоза и кетоновые тела в моче отсутствуют. Выявление глюкозурии и/или кетонурии на фоне гипергликемии подтверждает диагноз СД.

Таблица 2

Причины возникновения глюкозурии и кетонурии, не связанные с СД [8]

Ложноположительные результаты: возможны при приеме ряда сульфгидрилсодержащих препаратов (ингибиторов АПФ), а также на фоне употребления больших доз аскорбиновой кислоты [8].

Выявление антител к антигенам бета-клеток поджелудочной железы в сыворотке крови

Аутоантитела к антигенам бета-клеток (ICA, GADA, IA2A, IAA, ZnT8) являются маркерами иммуноопосредованного СД 1 типа и могут дополнительно исследоваться в рамках дифференциальной диагностики СД1, а также для выявления людей в группе риска развития данного заболевания. С целью определения титра антител исследуется сыворотка крови. Наибольшее диагностическое значение имеют антитела к β-клеткам поджелудочной железы ICA.

Показания

1. Ранняя доклиническая диагностика и выявление риска развития СД 1 типа в группах высокого генетического риска (родственники первого порядка лиц с диагностированным иммуноопосредованным СД 1 типа).

2. Дифференциальная диагностика LADA и СД 2 типа в дебюте заболевания.

3. Дифференциальная диагностика СД 1 типа с другими типами СД (MODY).

Подготовка к исследованию

Специальная подготовка не требуется. Рекомендуется забор крови не ранее чем через 3–4 часа после последнего приема пищи.

Интерпретация результатов

Таблица 3

* Перевод полученного титра в единицы JDF (Juvenile Diabetes Foundation): титр умножается на 5; например, при полученном титре 1:4 4 × 5 = 20 JDF.

Таблица 4

[9]

Особенности проведения и интерпретации исследования

• Исследование титра антител имеет ограниченное диагностическое значение через 1 год и более после манифестации СД 1 типа, так как по прошествии этого времени антитела исчезают из циркуляции, за исключением случаев СД 1 типа с постепенным началом [10].

• Отсутствие антител не противоречит диагнозу СД 1 типа, так как наблюдается у 10 % больных при манифестации [11].

• Важно отметить, что определять антитела IAA следует в течение первых двух недель инсулинотерапии, поскольку далее они могут вырабатываться в ответ на введение экзогенного инсулина [11].

Определение базального и стимулированного С-пептида в сыворотке крови

Показания

1. Дифференциальная диагностика различных типов СД:

a) СД 1 и 2 типа

b) СД 2 типа и LADA

c) СД 1 типа и СД типа MODY

2. Принятие решения о начале инсулинотерапии у лиц с впервые выявленным СД.

Подготовка к исследованию

Для базального С-пептида – в утренние часы строго натощак: не менее 8 и не более 14 часов голодания, разрешается пить воду без газа

Методика проведения

1. Взятие крови на С-пептид (базальный).

2. Взятие крови на стимулированный С-пептид через 2 часа после приема пищи: стандартного углеводистого завтрака, содержащего 50 г углеводов (например, 100 г каши, 25 г белого хлеба, 200 мл чая с 20 г сахара).

Интерпретация результатов

Таблица 5

Таблица 6

Дифференциальная диагностика СД 1 типа

Дифференциальную диагностику сахарного диабета 1 типа следует проводить с:

1) сахарным диабетом 2 типа;

2) сахарным диабетом типа MODY;

3) латентным аутоиммунным диабетом взрослых (ЛАДВ, LADA);

4) неонатальным СД.

Сахарный диабет 2 типа

Для СД 2 типа характерен дебют во взрослом возрасте (30–40 лет и старше); заболевание развивается постепенно, как правило, на протяжении нескольких лет, поэтому выраженные метаболические нарушения (ДКА) не характерны. Семейный анамнез обычно отягощен (имеются родственники с СД2, в том числе по обеим линиям), также в анамнезе у женщин часто фигурирует ГСД. На момент выявления СД часто выявляются хронические осложнения заболевания (диабетические ретино-, нефро- и нейропатии, характерна макроангиопатия), которые нередко и становятся причиной обращения за медицинской помощью. Типично наличие признаков инсулинорезистентности: абдоминальное ожирение, гипертония, черный акантоз. У женщин наблюдается СПКЯ [1, 2].

Таблица 7

[1]

Результаты лабораторных исследований указывают на относительную инсулинорезистентность и отсутствие аутоиммунной патологии ПЖ: значения HOMA-IR повышены, уровень С-пептида в крови нормальный/повышен, антитела к бета-клеткам поджелудочной железы и инсулину отсутствуют. Дополнительно выявляется дислипидемия (низкий уровень ЛПВП, высокие уровни ТГ и т. д.).

Вычисление индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR)

Определение HOMA-IR является методом количественной оценки инсулинорезистентности и вычисляется по следующей формуле [8, 10]:

Пороговое значение ИР, выраженное в HOMA-IR, определяется как 75 перцентиль его кумулятивного популяционного распределения и составляет 2,7 (в норме HOMA-IR < 2,7) в группе людей 20–60 лет без диабета, однако референсные значения могут варьировать в зависимости от выбранной популяции и целей исследования [13]. Повышение значения HOMA-IR говорит о развитии инсулинорезистентности, однако исследование имеет ряд ограничений [14]:

1) имеет высокий коэффициент вариации (31 %) по сравнению с другими методами оценки ИР (например, клэмп-методом);

2) не учитывает изменения концентрации инсулина и глюкозы в крови после углеводной нагрузки;

3) позволяет оценить печеночную, но не периферическую чувствительность к инсулину (подразумевается равенство показателей печеночной и периферической чувствительности, что не соответствует действительности).

Сахарный диабет типа MODY

В отличие от больных СД1, пациенты с СД типа MODY не склонны к ДКА и часто имеют семейный анамнез СД по меньшей мере в двух последующих поколениях. Антитела к инсулину и бета-клеткам отсутствуют, а секреция инсулина и С-пептида сохраняется на протяжении нескольких лет после постановки диагноза. Чаще всего встречаются СД типа MODY 2 и 3 [15].

• СД MODY 2: характерна умеренная гипергликемия натощак (5,5–8 ммоль/л) у пациентов с бессимптомным течением, уровень HbA1c по верхней границе нормы / слегка повышен, а также нарушения углеводного обмена у родителей (СД2, НТГ, НГН) [15].

• СД MODY 3: характерна гипергликемия натощак и после еды (до 12,0–14,0 ммоль/л) и глюкозурия при относительно нормальной концентрации глюкозы в плазме крови [15].

СД типа MODY стоит заподозрить у детей и молодых людей в возрасте до 25 лет без ожирения [5], не имеющих антител к бета-клеткам поджелудочной железы, при наличии у них:

• стабильной легкой гипергликемии (5,5–8 ммоль/л) [3]

• семейного анамнеза СД в нескольких последовательных поколениях [15] (аутосомно-доминантный семейный анамнез СД [5])

• гипергликемии натощак, особенно при отсутствии симптомов СД [5]

• стабильного уровня HbA1c в диапазоне 5,6–7,6 %, особенно у лиц без ожирения [3]

Молекулярное-генетическое исследование, направленное на выявление мутаций генов, ассоциированных с развитием СД типа MODY, рекомендуется проводить детям и молодым людям с СД, клинические проявления которого не соответствуют картине СД 1 и 2 типа (отсутствие антипанкреатических антител, ожирения и т. д.), при наличии у них семейного анамнеза СД в нескольких последующих поколениях [3, 15], умеренной гипергликемии, длительного «медового месяца» свыше 1 года или необычно низкой потребности в инсулине (менее 0,5 ЕД/кг/сут) при длительности СД более года [16].