Две проникновенных статьи журналистов сделали многое для того, чтобы эта страшная болезнь стала нормально восприниматься обществом и открыто обсуждаться в нем. Описывая состояние умирающих людей, их борьбу за жизнь, авторы перенесли умирание из абстрактных больничных палат в жилые комнаты обычных людей. В прошлом здесь и протекал процесс умирания, однако в западном обществе совсем недавно он был скрыт от глаз посторонних. Пикарди (Picardie, 1998) и Даймонд (Diamond, 1998) вели газетные колонки, в которых описывали жизнь людей, больных раком. В их книгах ярко описываются переживания больных – резкие перепады надежды и отчаяния, мучительные лечебные процедуры и неуклонное развитие болезни. Хотя эти описания носят не профессиональный, а личный характер, они во многом связаны с психотерапией. Отношение Даймонда к консультированию и психотерапии вовсе не лестное, но оно заслуживает внимания, так как аналитики должны понять, каковы пределы того, что они могут предложить пациентам перед лицом опасной для жизни болезни. Сильные эмоции, описанные в этих книгах и вызванные постоянной угрозой смерти, оказывают определенное воздействие на психотерапевтов, работающих с умирающими.
До последнего времени существовало лишь несколько хорошо известных работ по консультированию умирающих. Эта тема рассматривалась в работе Эйслер (Eissler, 1955), а затем в книге Бауэрса с соавт. (Bowers et al., 1964). Новаторская работа Д.М. Сондерс (Saunders, 1959), основательницы движения хоспис, изменила способ лечения умирающих. Сондерс подробно рассказывает о том, что встала на этот путь после того, как влюбилась в умирающего, когда была молодой медсестрой. Замечательная работа Кублер-Росс (Kubler-Ross, 1969) раскрывает психологически ориентированный подход к пониманию необходимости говорить о смерти с умирающими, их семьями и сиделками. Исследования и работы М. Паркес (M. Parkes, 1972), которые начались в семидесятые годы и продолжались в последующие десятилетия, постепенно привели к изменению общественного восприятия тех, кто понес тяжелую утрату. Утрата близких людей рассматривается теперь терапевтами, консультантами и психотерапевтами как значимое в жизни событие, которое имеет глубокие психологические последствия.
Среди последних публикаций на эту тему можно отметить переизданную в 2000 г. работу Кастенбаума (Kastenbaum, 1972), в которой прослеживается психология смерти на всех стадиях жизни, начиная с детства; работу Орбаха (Orbach, 1999) по психотерапевтической работе с умирающим; социологическое исследование Лоутона (Lawton, 2000). Ни в одной из этих работ не затронута центральная тема нашей книги: проблемы ограничения и тяжести психотерапевтического процесса, вызванные диагнозом опасной для жизни болезни.
Роль психотерапевта в работе с умирающим пациентом неоднозначна. Члены семьи, старший и средний медицинский персонал часто имеют дело с тягостными физическими аспектами тяжелой болезни. Психотерапевт не имеет дела с такими аспектами и потому, как может показаться, находится в привилегированном положении. Конечно, психотерапевты обладают привилегией работать в условиях глубоко личных отношений с людьми на стадии ужасного исхода их жизни, но верно и то, что психологическое может оказаться «безнравственным» и огорчительным. Надежды и страхи пациента могут глубоко тронуть, а иногда даже «заразить» аналитика, работающего с внутренним миром больного. Хотя работа психотерапевта и является привилегированной, она предполагает в то же время огромную ответственность и подводит отношения аналитика и пациента к границе между личным и профессиональным. Об этом со всей очевидностью свидетельствуют описания различных трогательных ситуаций, возникающих при паллиативном уходе за больными.
Паллиативный уход – аналитическая установка и свидетель
Юнг отметил, что «психика не остается безразличной к умиранию индивида. На это же, возможно, указывает и столь часто наблюдаемое у умирающих “побуждение навести порядок во всех незаконченных делах”» (Jung, 1935, p. 411). Основываясь на своей работе в области паллиативного ухода, Кирни (Kearny, 1996) и де Хеннезель (de Hennezel, 1997) рассуждают о том, как боль неустранимого эмоционального страдания поддерживает у пациентов стремление сохранить жизнь. Они показывают на ярких клинических примерах, что, когда, в конце концов, перед пациентами возникает определенный психологический барьер, они сдаются и спокойно умирают. Иногда им нужно только обсудить свои проблемы с семьей или профессиональными сиделками. В то же время Кирни (Kearny, 1997, 2000) подчеркивает, что порой эмоциональное страдание невозможно облегчить, и поэтому не всегда удается привести жизнь к мирному завершению. Оба автора подчеркивают важность групповой работы в сфере паллиативного ухода. Работники, испытывающие чувство бессилия перед лицом смерти, нуждаются в поддержке коллег. Психотерапевты, занимающиеся частной практикой, не имеют такой коллегиальной поддержки, и поэтому для них необходимо организовать экспертное обсуждение или супервизию.
Де Хеннезель (de Hennezel, 1997) выявляет степень вовлечения терапевта в мир умирающего пациента. Однако при этом она проводит различие между ролью профессиональной сиделки и ролью друзей и семьи. Читатель вместе с психологом «сопровождает» индивидов в конце их жизненного пути:
Сопровождение кого-либо предполагает вступление в контакт с этим лицом; работа эта связана с сердечной добротой, и более всего – с простой человечностью. Кем бы вы ни были – врачом, медсестрой или психологом, вы не сможете спрятаться за белым халатом. Однако это вовсе не означает, что в этом деле не существует никаких пределов (там же, p. 130).
То обстоятельство, что де Хеннезель ограничивает свою роль, позволяет ей работать именно таким образом. Один из коллег-психотерапевтов, удивленный степенью ее эмоциональной вовлеченности, задал ей вопрос о терапевтической дистанцированности. Вдохновленная этим вопросом, она написала:
Все меры предосторожности и жесткие запрещающие правила – не трогайте, не говорите – перемешались и превратились в путаницу. Я была вынуждена подходить ближе, прислушиваться к своей интуиции, говорить со своим сердцем, возлагать руки на то место, где больно, т. е. поступать так, как я поступила бы с любым человеком, оказавшимся в подобной ситуации (там же).
Однако, как мы уже видели, психотерапевт подчеркивает существование определенных пределов. Аналитический подход, которого она придерживалась, по-видимому, и обеспечил ей возможность близкого вовлечения. В этом как раз и заключается суть: находиться рядом с больным только при одновременном сохранении профессиональной дистанцированности. Прежде чем установить терапевтические границы, следует понять цель их установления. Например, до того, как дотронуться до пациента, важно понять, действительно ли это прикосновение пойдет ему на пользу. Быть может, в этом прикосновении таится бессознательное стремление терапевта утешить самого себя (Scaife, 1993). Существенным также является осознание силы дисбаланса и пределов уместного. Важно также обладать некоторым пониманием того, как пациент может истолковать жест. Особенно деликатной становится эта проблема в тех случаях, когда заболевает человек, с которым уже была установлена ограниченная терапевтическая связь.